運用血清法綜合診斷M蛋白的重要性及相關思考

盧　偉，李　暢，王淇泓，耿紅蓮*

(1.中國人民解放軍第161醫院 檢驗科，湖北 武漢430010；2.第二軍醫大學長征醫院 實驗診斷科，上海200003)

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運用血清法綜合診斷M蛋白的重要性及相關思考

盧偉1，李暢2，王淇泓2，耿紅蓮2*

(1.中國人民解放軍第161醫院 檢驗科，湖北 武漢430010；2.第二軍醫大學長征醫院 實驗診斷科，上海200003)

摘要：目的通過對M蛋白陽性患者血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及κ、λ輕鏈定量測定、血清蛋白電泳(SPE)和免疫固定電泳(IFE)的結果分析，探討其對診斷M蛋白的指導意義，防止誤診和漏診，不斷提高檢驗質量和臨床診斷價值。方法對2013年1244例M蛋白陽性患者的血清IgG、IgA、IgM及κ、λ輕鏈定量測定、SPE、IFE檢測結果進行統計，回顧性分析其相互關聯及在診斷M蛋白中的重要價值。結果血清蛋白電泳中出現M蛋白單峰的有944例(76%)；出現M蛋白雙峰的有27例(2%)；未出現M蛋白峰的有273例(22%)。在未出現M蛋白峰的273例患者中，IgA型102例，IgG型44例，IgM型3例，κ游離輕鏈型41例，λ游離輕鏈型55例，IgD型28例。M蛋白類型：IgG型644例(51.8%)；IgA型288例(23.2%)；IgM型85例(6.8%)；輕鏈型131例(10.5%)；IgD型69例(5.5%)；雙克隆型27例(2.2%)。κ游離輕鏈型的κ在正常范圍(2.69±1.81)，相比正常對照組升高無顯著性差異(P>0.05)，但κ/λ相比升高有極顯著性差異(P<0.001)，IgG、IgA、IgM、λ降低有極顯著性差異(P<0.001)；IgGκ、IgGλ、IgAκ、IgAλ、IgMκ、IgMλ、λ游離輕鏈型的數據具有統計學意義。結論血清IgG、IgA、IgM及κ、λ輕鏈定量測定、SPE和IFE在診斷M蛋白方面不可缺少，不能相互替代，但能相互補充，只有綜合分析其結果才能給臨床提供更加可靠的依據。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0758)

M蛋白是指由單克隆漿細胞大量增殖產生的具有相同氨基酸順序和蛋白質結構的免疫球蛋白分子或其片段，臨床上常見于多發性骨髓瘤、原發性巨球蛋白血癥、重鏈病、原發性淀粉樣變性、意義未明的單克隆丙種球蛋白血癥等淋巴細胞或漿細胞克隆增殖性疾病[1]。由于M蛋白的分子量大小、氨基酸組成、所帶電荷完全一致，血清蛋白質電泳圖譜表現為一濃集區帶，掃描后顯示高而尖的波峰，通過免疫固定電泳進一步鑒別出M帶的免疫球蛋白類型。本文對2013年1244例M蛋白陽性患者的血清免疫球蛋白及輕鏈、血清蛋白電泳、免疫固定電泳檢測結果進行回顧性分析，以探討其在診斷M蛋白中的重要價值及臨床意義，現報道如下。

1材料與方法

1.1對象收集上海第二軍醫大學長征醫院實驗診斷科2013年M蛋白陽性門診和住院不同患者血清免疫球蛋白及輕鏈定量測定、血清蛋白電泳和免疫固定電泳的結果，合計1244份，男760份，女484份，年齡22-97歲，平均63.4歲，年齡<43歲的有65人(5%)；45-59歲的有383人(31%)；≥60歲的有796人(64%)。

1.2標本要求空腹抽血，分離血清，避免脂血和溶血。

1.3　儀器和方法

1.3.1血清IgG、IgA、IgM及κ、λ輕鏈定量測定用：德靈公司Dade Behring BNII全自動蛋白分析儀及配套試劑，采用速率散射免疫比濁分析法，正常標準為：血清IgG、IgA、IgM、κ輕鏈、λ輕鏈和κ/λ比值正常值分別為 8-15 g /L、0.85-3 g/L、0.5-2.5 g/L、1.72-3.83 g/L、0.81-1.92 g/L、1.47-2.95。

1.3.2血清蛋白電泳和免疫固定電泳用Helena公司SPIFE3000全自動電泳儀及配套試劑，血清蛋白電泳采用瓊脂糖電泳，電泳后進行掃描，免疫固定電泳采用瓊脂糖電泳+免疫固定技術，操作嚴格按照標準操作規程進行。正常標準為：免疫固定電泳陰性。

2結果

2.1血清蛋白電泳中出現M蛋白單峰的有944例(76%)；出現M蛋白雙峰的有27例(2%)；未出現M蛋白峰的有273例(22%)。在未出現M蛋白峰的273例患者中，IgA型102例，IgG型44例，IgM型3例，κ游離輕鏈41例，λ游離輕鏈輕鏈型55例，IgD型28例。

2.2M蛋白類型1244份M蛋白陽性患者中，IgG型644例(51.8%)；IgA型288例(23.2%)；IgM型85例(6.8%)；輕鏈型131例(10.5%)；IgD型69例(5.5%)；雙克隆型27例(2.2%)，2例IgGκ+IgMκ，1例IgGκ+IgAλ，1例IgGκ+IgMλ，1例IgGκ伴κ游離輕鏈，4例IgGλ伴λ游離輕鏈，9例具有不同IgA亞類的雙克隆IgAκ，1例IgAκ伴κ游離輕鏈，4例具有不同IgA亞類的雙克隆IgAλ，1例IgAλ伴λ游離輕鏈，1例具有不同IgM亞類的雙克隆IgMκ，2例IgDλ伴λ游離輕鏈。其中IgA型及IgD型組中未見輕鏈型的分別為15和12例(表1)。

表1　M蛋白陽性患者M蛋白類型分布(例)

注:雙克隆型、IgA型及IgD型組中未見輕鏈型的未包括在表1內

2.3血清免疫球蛋白及輕鏈定量結果見表2。

表2　M蛋白陽性患者免疫球蛋白及輕鏈含量(單位：g/L，κ/λ無單位)

注：與對照組比較，▲P<0.001，△P<0.01，*P<0.05，雙克隆型、IgD型及IgA型組中未見輕鏈型的未包括在表2內

3討論

本文1244例M蛋白陽性標本中，男性多于女性，其中60歲以上的占64%，患者平均年齡63.4歲，和國外報道的M蛋白血癥發病平均年齡相當接近[2]，M蛋白病有老年化傾向且發病率呈上升趨勢。

免疫球蛋白根據重鏈恒定區的不同，分為IgG、IgA、IgM、IgD、IgE5類，其中IgG、IgA、IgM在體內含量最多；根據輕鏈恒定區的不同，又可分為κ輕鏈和λ輕鏈兩型[3]。當發生任何單克隆免疫球蛋白異常增殖時，由于是單克隆細胞增殖，其必然結果一定是一種輕鏈型的免疫球蛋白升高，另一種輕鏈型免疫球蛋白則維持正常或降低。一般情況下，lgG型M蛋白陽性患者以IgG升高為主，其它免疫球蛋白下降，IgA型和IgM型結果類似，IgD型和單純輕鏈型lgG、lgA、lgM均低于正常，無論lgG型、IgA型、IgM型和IgD型，還是游離κ型或λ型輕鏈，輕鏈為κ型，κ/λ比值升高，輕鏈為λ型時，κ/λ比值下降。相反，當κ/λ升高時，M蛋白輕鏈型均為κ型；κ/λ降低時，M蛋白輕鏈型均為λ型。

本組病例中的數據基本上具有統計學意義，絕大部分M蛋白陽性患者符合免疫球蛋白變化的一般情況，還有部分經過長期治療的患者，免疫球蛋白的結果在不斷發生變化，有時甚至都恢復正常，但M蛋白類型始終不變。本文顯示κ游離輕鏈型的κ在正常范圍(2.69±1.81)，與正常對照組相比升高無顯著性差異(P>0.05)，但κ/λ相比升高有極顯著性差異(P<0.001)，IgG、IgA、IgM、λ降低有極顯著性差異(P<0.001)。有時κ、λ都正常，或同時升高，或同時降低，但κ/λ比值總是異常。由此可以看出κ/λ比值異常是一個有價值的指標，可敏感地檢出M蛋白病，同樣在判斷療效時κ/λ比值正常又是一個重要指標。

由上可以看出，血清免疫球蛋白及輕鏈定量的測定對M蛋白病的早期發現雖有一定的幫助，但當結果在變化時，就無法很好地進行初步判斷，同時也存在其它的疏漏，比如當存在高濃度的單克隆免疫球蛋白，由于抗原過剩而引起的“帶效應”；當呈現單株峰伴低丙種球蛋白血癥時，注意可能存在單克隆IgD型或IgE。因此聯合血清蛋白電泳和免疫固定電泳檢測是必需的。

血清蛋白電泳是一種常規分離及鑒定蛋白質的方法，發現電泳出一濃集區帶并經掃描后顯示高而尖的波峰后，即可檢測出是否存在M蛋白。本文血清蛋白電泳出現M蛋白單峰的有944例，占76%，所顯示M蛋白帶位置有865例在γ區，77例(IgA型46例、IgG型17例、IgM型2例、IgD型7例、游離輕鏈型5例)在β區，2例IgA型在α2區，檢出率高，結果準確，還具有操作簡單、重復性好、分辨率高的優點，通過電泳特征圖譜及測定值可直觀反映各蛋白質的各種變化，對多種疾病的鑒別診斷與治療具有重要的參考價值。因此，血清蛋白電泳是較好的可以作為免疫增生性疾病的篩查試驗[4]。

免疫固定電泳技術對少量蛋白質分析時具有較高的特異性和敏感性，對單克隆球蛋白的檢出敏感性為5-10 mg/L[5]。免疫固定電泳檢出率明顯高于血清蛋白電泳，而且通過免疫固定電泳還可以直接判斷M蛋白類型[6]。本組病例的M蛋白類型中，IgG最為多見占51.8%，其余依次為IgA型占23.2%、輕鏈型占10.5%、IgM型占6.8%，IgD型及雙克隆型相對少見分別占5.5%和2.2%。國外有大樣本臨床統計[7]顯示，IgG、IgM和IgA分列前3位，分別占57%、16%和14%，游離輕鏈和多克隆型分別占7%和6%，而重鏈型和IgD型均在1%以下。本文所統計的M蛋白病患者M蛋白類型構成比與其結果大致類似，但是輕鏈型所占比例較高，IgD型也比國外報道的高些，多克隆型要相對低些，提示M蛋白病患者輕鏈型和IgD型中國可能較西方國家高，而多克隆型中國可能低于西方國家。

本組病例中M蛋白陽性標本未出現M蛋白峰的占22%。未出現M蛋白峰也不能排除M蛋白病，因為單純輕鏈型和非分泌型M蛋白病的血液中可檢不出M蛋白，會出現血清蛋白電泳正常而免疫固定電泳異常的現象。國內報道，在骨髓瘤患者中，20%的患者為輕鏈型，并且由于M蛋白成分較低，因此不易測出[8]。M蛋白量少時常被其他蛋白掩蓋，可用稀釋血清的方法解決，也可用免疫固定檢測進行鑒別。IgD型M蛋白血癥免疫球蛋白正常含量很少，血清蛋白電泳上也不出現明顯的M蛋白峰，但通過免疫固定電泳就可以準確分型。本組病例中在未出現M蛋白峰的273份患者中，κ游離輕鏈型41例，λ游離輕鏈型55例，IgD型28例。由此可見，在單純輕鏈型、IgD型M蛋白的診斷中，免疫固定電泳技術對M蛋白定性和分型明顯優于血清蛋白電泳。

人體血清免疫球蛋白的主要成分IgG占總的免疫球蛋白的70-75%；IgA分血清型和分泌型兩種，血清型多為單體，也有二聚體，主要存在于血清中；IgM為五聚體，是免疫球蛋白中分子最大者。就這方面而言，IgG含量最高，本文M蛋白類型中，IgG型也最為多見，血清蛋白電泳中易于出現M蛋白峰；IgM為五聚體，本文未出現M蛋白峰的患者中，IgM型所占比例最低，血清蛋白電泳中也易于出現M蛋白峰；IgA多為單體，在未出現M蛋白峰的患者中，IgA型所占比例最高，相對于IgG型、IgM型出現M蛋白峰的機率似乎更低。

另一方面，如果患者經過了一系列的治療的話，血液中M蛋白逐漸消失。在44例未出現M蛋白峰IgG型M蛋白病患者中，IgG定量結果平均值為11.44 g/L，達到正常參考范圍；在102例未出現M蛋白峰IgA型M蛋白病患者中，IgA型定量結果平均值為4.76 g/L，略高于正常參考范圍；經過治療免疫球蛋白的含量會降低或恢復正常。IgA型及IgD型組中未見輕鏈型的分別為15和12例，說明IgA型及IgD型M蛋白病患者經過治療后輕鏈消失了。結合以往歷史記錄及臨床分析，患者臨床癥狀有所緩解，血清免疫球蛋白及輕鏈的定量測定可用于病情監測，但當血清蛋白電泳檢測不出M蛋白時，也絕不能忽視免疫固定電泳的檢測，通過IFE實驗，M蛋白類型均無改變，可能因為未被完全殺滅的瘤細胞仍在分泌少量的M蛋白，所以一定要通過綜合的檢測進行分析。當免疫固定電泳轉陰時，才可以作為治療有效的參考指標[9]。

在進行血清區帶電泳時，有時會出現假性M蛋白條帶，出現假性M蛋白帶的情況包括：當血液凝固不完全，血清中含有纖維蛋白原；血管內溶血時血清內血紅蛋白結合珠蛋白含量增高；缺鐵性貧血時血清轉鐵蛋白濃度升高；某些應急狀態下球蛋白濃度增加及先天性高脂蛋白血癥；雙白蛋白血癥、白蛋白變異、白蛋白結合青霉素等藥物后電泳行為改變，此時也需要用免疫固定檢測進行鑒別。此外在IFE實驗中，抗原、抗體的比例也要調整適當，否則，如果抗原濃度過高，出現后帶反應，免疫沉淀帶中央復合物會溶解，出現空心現象，給結果判斷帶來困擾[10]。針對雙克隆型M蛋白，它可以來源兩群不同的惡性漿細胞，也可以由同一群惡性漿細胞分泌，本文出現M蛋白雙峰的患者僅占2%，但類型較復雜，也是必須通過免疫固定電泳才能進行鑒定，值得一提的是當某些單克隆蛋白質可能因多聚體而導致所有的免疫固定泳道上均出現單克隆片段時，在IFE時就需要使用β巰基乙醇或Fluidil還原劑進行處理，以達到準確分型的目的。因此要考慮多方面影響因素，防止實驗中出現的誤診和漏診。

綜上所述，血清免疫球蛋白及輕鏈定量測定能明確M蛋白所屬免疫球蛋白類別及數量，但有時定量檢測可見一種或幾種免疫球蛋白增高，而其他幾種相應降低，有部分患者免疫球蛋白及輕鏈在正常范圍內，無論血清蛋白區帶電泳是否檢測M蛋白，均應進行免疫固定電泳檢測有無單克隆成分的存在。運用血清免疫球蛋白及輕鏈定量測定、血清蛋白電泳和免疫固定電泳技術對患者進行綜合檢測和分析，結合患者既往檢查結果及臨床資料，才能對M蛋白進行正確診斷，為患者病情判斷、治療及預后評估提供重要的臨床價值。

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關鍵詞：血清法；M蛋白；重要性

The significance of the comprehensive diagnosis of M protein by applying serum assay and relevant thinkingLUWei1，LIChang2，WANGQi-hong2，etal.(1.theclinicallaboratoryinthe161stHospitalofPLA,HuBeiWuHan,430010,China;2.DepartmentofLaboratoryDiagnosis,ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200003,China)

Abstract:ObjectiveBy?analyzing the results of serum immunoglobulin including IgG，IgA，IgM，κ and λ，serum protein electrophoresis(SPE)and immunofixation electrophoresis(IFE)of M protein positive patients，Investigate the guiding significance of the diagnosis of M protein，avoid misdiagnosis and missed diagnosis，Constantly improve the quality of test and clinical diagnos- tic value.MethodsMake a statistics of the results of serum immunoglobulin including IgG，IgA，IgM，κ and λ，SPE and IFE of M protein positive patients in 2013，and retrospectively analyze the correlation and significant value of the diagnosis of M protein.ResultsM protein single bands seen by using SPE include 944 cases(76%)，M protein double bands include 27 cases(2%)，M protein bands being not seen include 273 cases(22%).In 273 cases of patients of M protein bands being not seen，there were 102 cases of IgA type，44 cases of IgG type，3 cases of IgM type，41 cases of κ free light chain type，55 cases of λfree light chain type，28 cases of IgD type.The type of M protein：there were 644 cases of IgG type(51.8%)，288 cases of IgA type(23.2%)，85 cases of IgM type(6.8%)，131 cases of light chain type(10.5%)，69 cases of IgD type(5.5%)，27 cases of double-clonal type(2.2%).Compared with normal control group，κof κfree light chain type was within the normal range(2.69±1.81)and there was no significant differences(P>0.05)，but κ/λ was higher and there was extremely significant difference(P<0.001)，IgG，IgA，IgM，λwere lower and there was extremely significant difference(P<0.001).IgGκ，IgGλ，IgAκ，IgAλ，IgMκ，IgMλ，λ free light chain type were with statistical significance.ConclusionThe test of serum immunoglobulin and light chain，SPE and IFE in the diagnosis of M protein are indispensiable，cannot replace each other，but can complement each other，only comprehensive analysis of the results can provide more reliable basis for clinical.

Key words:serum assay；M protein；significance

(收稿日期：2014-04-15)

作者簡介：盧偉，男，36歲，主管技師，研究方向：臨床免疫學。

文獻標識碼：A

中圖分類號：R392

文章編號：1007-4287(2015)05-0758-04