酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼用于直腸癌根治術術后鎮痛的研究

鄭　葉，陳　麗，袁風雷，王先鳳，赫蘭蓄，王金蘭*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033；2.吉林省婦幼保健院 麻醉科，吉林 長春130021；

3.北京大學深圳醫院 麻醉科，廣東 深圳518000)

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酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼用于直腸癌根治術術后鎮痛的研究

鄭葉1，陳麗2，袁風雷3，王先鳳1，赫蘭蓄1，王金蘭1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033；2.吉林省婦幼保健院 麻醉科，吉林 長春130021；

3.北京大學深圳醫院 麻醉科，廣東 深圳518000)

摘要：目的觀察酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼用于直腸癌根治術術后鎮痛的效果及安全性。方法選擇擇期行直腸癌根治術的患者40例。將患者隨機分為A、B 2組，每組20例。常規全麻誘導和維持，術閉拔管后，分別連接含有不同藥物的靜脈自控鎮痛(PCIA)泵。A組PCIA泵內應用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0 mg/kg，雷莫司瓊0.6 mg；B組：舒芬太尼2.5 μg/kg，雷莫司瓊0.6 mg，為對照組。記錄啟動PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)36 h(T7)、48 h(T8)的視覺模擬疼痛(VAS)評分、鎮靜評分(Ramsay評分)、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化及術后鎮痛期間惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、異常出血等副作用的發生情況，另外比較2組PCIA泵按壓次數。結果(1) 疼痛評分 2組患者T1、T2時刻VAS評分較T0有所增高，但無統計學意義(P>0.05)，T3-T8VAS呈平穩降低趨勢；組間比較無差異(P>0.05)。(2)鎮靜評分 A組患者在T1-T8時間點鎮靜評分無差異(P>0.05)，B組在T2、T3、T4時刻的鎮靜評分比A組相應數據顯著升高(P<0.05)。(3)PCIA泵按壓次數 A、B組各時間點數據無差異(P>0.05)。(4)副作用發生頻率 B組較A組術后惡心、嗜睡的發生率顯著升高(P<0.01)。結論直腸癌根治術后應用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0 mg/kg配制的PCIA泵進行鎮痛，既能達到理想鎮痛效果，又能有效減少不良反應的發生。

(ChinJLabDiagn,2015,19:0731)

阿片類藥物和非甾體類抗炎藥(NSAIDs)聯合是目前臨床常用的術后鎮痛模式[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種新型非甾體類抗炎藥，通過抑制環氧化酶(COX)的活性，主要在外周發揮鎮痛作用，它與舒芬太尼聯合應用，能夠最大限度的減少舒芬太尼的用量，從而減少中樞副作用的發生。雖然現有的有關酮咯酸氨丁三醇聯合舒芬太尼應用于術后鎮痛的研究很多，但其研究對象和藥物劑量都缺乏針對性，不僅可能造成藥物的濫用，還可能給患者帶來不必要的痛苦，故本實驗將手術類型鎖定為直腸癌根治術，觀察兩者以固定比例聯合應用于術后鎮痛的鎮痛效果及安全性，為臨床工作提供參考。

1資料與方法

1.1　 一般資料

選擇擇期行直腸癌根治術的患者40例，ASA Ⅰ—Ⅱ級，年齡44-64歲，體重50-80 kg。排除標準：嚴重的心、腦、肺疾病、凝血功能異常、對非甾體類抗炎藥物過敏史、胃腸道潰瘍史、腎功能不全、慢性疼痛病史、近期應用喹諾酮類藥物史。術前向患者及家屬說明本實驗的內容，獲得患者及家屬的知情同意，并為患者及家屬講解VAS評分法的標準。隨機分為實驗組A和對照組B。2組患者在性別、年齡、身高、體重、麻醉時間和手術時間方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2　麻醉方法

所有入組患者均行氣管內插管全身麻醉,術前給予鹽酸戊乙奎醚1 mg,麻醉誘導依次靜推咪達唑侖0.06 mg/kg,順式阿曲庫銨0.3 mg/kg,丙泊酚1.5 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.04 μg/kg，面罩吸氧氣6 L/min,,待患者意識消失、肌肉松弛后經口明視氣管插管，連接呼吸機行機械通氣，潮氣量6-10 ml/kg，呼吸頻率12-15 b/min，術中應用1-3 %的七氟醚維持麻醉，使MAC值保持在1.0-1.4，按手術需要和生命體征給予舒芬太尼、順式阿曲庫銨；手術結束前30 min停止追加舒芬太尼，并給予曲馬多3.0 mg/kg、雷莫司瓊0.3 mg緩慢靜滴，縫皮下組織時將七氟醚濃度調低，縫皮時關閉七氟醚。病人蘇醒拔管后即刻啟動鎮痛泵，A組PCIA泵內應用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0mg/kg，雷莫司瓊0.6 mg；B組泵內應用舒芬太尼2.5 μg/kg，雷莫司瓊0.6 mg。2組藥液均用0.9 %生理鹽水稀釋至100 ml，鎮痛泵背景劑量為2 ml/h，單次PCIA量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

1.3　觀察指標

記錄啟動PCIA泵即刻(T0)、1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)、8 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)36 h(T7)、48 h(T8)的VAS評分、Ramsay評分、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化及術后鎮痛期間惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、異常出血等副作用的發生情況，另外比較PCIA泵按壓次數。

Ramsay評分：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，可喚醒；5分為呼吸、反應遲鈍；6分為深睡眠狀態，喚不醒。

VAS評分：0分為患者感到完全無痛苦；1-3分為患者感到輕度的疼痛，但能夠進行正常的生活，不會干擾睡眠；4-6分患者為中度疼痛，疼痛較為明顯，且無法忍受，已經影響到正常的生活和睡眠，且需要服用止痛藥物；7-10分患者為重度疼痛，是一種強烈的持續的嚴重疼痛，且有強迫體位，并有植物神經功能紊亂，嚴重干擾到睡眠，需要使用止痛藥物。

1.4　統計學處理

2結果

2.1　兩組患者各時間點血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度的變化情況

兩組患者在觀察時間內均未出現血壓過低、心動過緩、呼吸抑制的情況，且以上指標兩組數據均無差異(P>0.05)，A組僅在T1、T2時間點血壓心率略升高，但無統計學意義。

2.2　兩組患者各時間點VAS評分情況

A組患者T1、T2時刻VAS評分較T0有所增高，但無統計學意義(P>0.05)，T3-T8VAS呈平穩降低趨勢；組間比較各時間點無差異(P>0.05)。(見表1)

組別T0T1T2T3T4T5T6T7T8A組2.27±0.58*2.34±0.56*2.38±0.46*2.02±0.47*1.96±0.50*1.87±0.58*1.85±0.43*1.70±0.46*1.56±0.39*B組2.22±0.672.30±0.572.28±0.462.15±0.402.01±0.491.97±0.481.90±0.521.74±0.621.61±0.36

注：同B組相比，*P>0.05

2.3兩組患者各時間點Ramsay評分情況

A組患者在T1-T8時間點鎮靜評分無差異(P>0.05)，B組在T2、T3、T4時刻的鎮靜評分比A組相應數據顯著升高(P<0.05)。(見表2)

組別T0T1T2T3T4T5T6T7T8A組2.58±0.422.46±0.532.38±0.592.40±0.392.31±0.232.00±0.002.00±0.002.00±0.002.00±0.00B組2.59±0.413.12±0.483.96±0.24*3.89±0.52*3.14±0.50*2.63±0.282.52±0.302.00±0.002.00±0.00

注：同A組相比，*P<0.05

2.4　兩組患者各時間段按壓次數情況

A、B組各時間段數據無差異(P>0.05)。

2.5　兩組患者術后不良反應發生情況

B組患者術后惡心的發生率達到15%，嗜睡的發生率達到40%，均較A組顯著升高(P<0.01)，兩組患者均未發生嘔吐、呼吸抑制、異常出血。(見表3)

表3　兩組患者術后不良反應發生情況(n=20)

注：同A組相比，*P<0.01

3討論

手術創傷是傷害性刺激，術后疼痛是人體受到手術傷害性刺激后的一種反應。手術所致的疼痛及應激反應可改變機體的代謝、內分泌、免疫等功能,使機體產生一系列序貫的不良反應，從而導致圍術期并發癥的增加[2]。有效的術后鎮痛對于患者早期恢復和出院起著決定性作用。目前臨床主要應用阿片類藥物進行術后鎮痛，但它在鎮痛的同時也會帶來過度鎮靜、惡心、嘔吐、呼吸抑制、腸道功能恢復延遲等副作用[3]。因此一種能夠和阿片類藥物聯合的，有鎮痛效果并且副作用小，止痛機制不同、可以多種途徑給藥的藥物為醫學所需要，而非甾體類抗炎藥(NSAIDs)滿足以上所有要求，理所當然成為能夠減少阿片類藥物用量的輔助鎮痛藥物。同時，阿片類藥物和非甾體類抗炎藥(NSAIDs)聯合也成為了目前臨床常用的術后鎮痛模式[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種新型NSAIDs，具有鎮痛強效、不成癮等特點，并且對于術后腸道功能的恢復有促進作用，可以縮短住院時間，降低醫療費用，因此，將其與舒芬太尼聯合應用于直腸癌根治術的術后鎮痛大有裨益[4]。

既然阿片類藥物副作用明顯，而酮咯酸氨丁三醇既能有效鎮痛，副作用又少，那么在術后鎮痛中，就應在安全劑量內，最大限度地應用酮咯酸氨丁三醇。因酮咯酸氨丁三醇同其他NSAIDs相同，都具有“封頂效應”，對于65歲以下的成人來講，酮咯酸氨丁三醇48 h的最大安全負荷劑量是240 mg，故將本實驗中酮咯酸氨丁三醇的劑量設定為3.0 mg/kg，此劑量也是陳亞等人研究得出的酮咯酸氨丁三醇用于術后鎮痛的最有效劑量[5]。大量預實驗的數據證實，直腸癌根治術后單純應用舒芬太尼2.5 μg/kg能夠達到有效的鎮痛效果，而Cepeda M S等人的研究表明，酮咯酸氨丁三醇與阿片類藥物聯合應用于術后，能夠減少25%-50%阿片類藥物用量[6]，曹磊等的實驗也證實，酮咯酸氨丁三醇在腹部手術術后的靜脈鎮痛中能夠減少50%的芬太尼用量[7]，故本實驗中將實驗組PCIA泵內舒芬太尼的劑量設定為1.5 μg/kg，對照組泵內舒芬太尼的劑量設定為2.5 μg/kg。

通過實驗數據可以看到，兩組患者術后48 h內的血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度均無統計學差異(P>0.05)，各時間點兩組患者的VAS評分比較也無統計學差異(P>0.05)，說明兩種鎮痛方案能夠達到相近的鎮痛效果，但T1、T2時刻A組患者的VAS評分較T0略高，T3-T8呈平穩降低趨勢，這與金英愛的研究結果是一致的[8]，可能是因為酮咯酸氨丁三醇應用于術后鎮痛，疼痛的減輕在術后2 h后表現出優勢[9]，故術后2 h內A組患者疼痛感略增強，2-4 h后疼痛評分平穩降低，因此，從鎮痛效果來看，兩組鎮痛方案均能獲得理想的鎮痛效果，針對A組術后前2 h疼痛感略增的情況，麻醉醫生可以在術畢前30 min啟動PCIA泵來避免這個問題[8]。

雖然兩組方案的鎮痛效果相近，但是安全性方面卻大不相同：雖然兩組患者均未出現血壓過低、心動過緩、呼吸抑制，但從鎮靜評分來看，A組患者只在術后1-2 h期間輕度嗜睡，之后均能安靜合作，術后48 h內平穩安全，而B組患者在T2、T3、T4時評分較A組增高(P<0.05),雖然并未出現呼吸抑制的情況，但也說明單純應用舒芬太尼進行術后鎮痛在保證鎮痛的同時會增加術后4 h-8 h的安全隱患；從不良反應發生情況來看，雖然兩組患者均未發生呼吸抑制、異常出血，但B組惡心的發生率達到了15%，嗜睡的發生率達到40%，和A組有顯著差異(P<0.01)，更說明術后單純應用舒芬太尼鎮痛會增加患者的不適，增加安全隱患。

綜上所述，直腸癌根治術后應用舒芬太尼1.5 μg/kg，酮咯酸氨丁三醇3.0 mg/kg配制的PCIA泵進行鎮痛，既能達到理想鎮痛效果，又能有效減少不良反應，安全性高，可以在臨床推廣。但以上比例是否是兩者聯合應用于直腸癌根治術術后鎮痛的最佳比例尚不得而知，未來的研究可以在本實驗結果的基礎上探尋兩者的最佳配比。

參考文獻：

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[4]Chen JY,Ko TL,Wen YR,et al.Opioid-sparing effects of ketorolac and its correlation with the recovery of postoperative bowel function in colorectal surgery patients:a prospective randomized double-blinded study[J].Clin J Pain,2009,25(6):485.

[5]陳亞，張衛東.不同濃度酮咯酸氨丁三醇術后鎮痛效果觀察[J].海南醫學,2009,20(12):89.

[6]Cepeda MS,Carr DB,Miranda N,et al.Comparison of morphine,ketorolac,and their combination for postoperative pain:results from a large,randomized,double-blind trial[J].Anesthesiology,2005,103(6):1225.

[7]曹磊，嚴興福，莫華.酮咯酸氨丁三醇用于腹部手術后鎮痛的研究[J].海南醫學,2011,22(11):108.

[8]金英愛.酮咯酸氨丁三醇在術后靜脈鎮痛的臨床應用[D].延吉:延邊大學,2011,14.

[9]Kao CW,Wu SC,Lin KC,et al.Pain management of living liver donors with morphine with or without ketorolac[J].Transpl Proc,2012,44(2):360.

關鍵詞：酮咯酸氨丁三醇；舒芬太尼；術后鎮痛

Effect of ketorolac tromethamine being used on patients who undergo radical resection of rectal carcinoma along with sufentanilZHENGYe,CHENLi,YUANFeng-lei,etal.(Departmentofanesthesiology,China-JapanUnionHospitalofJilinUniersity,Changchun130033,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the safety and the effect of ketorolac tromethamine along with sufentanil as a postoperative patient-controlled intravenous analgesia,which is used by the patients who undergo a radical resection of rectal carcinoma.MethodsA total of 40 patients undergoing a radical resection of rectal carcinoma were randomly divided into two groups,20 cases in each.Group A use a PCIA with sufentanil 1.5 μg/kg,ketorolac tromethamine 3.0 mg/kg,ramosetron 0.6 mg after sugery;and Group B use a PCIA with sufentanil 2.5 μg/kg,ramosetron 0.6 mg.Start the PCIA instantly when the patient awake.Record the blood pressure(BP),heart rate(HR),respiratory rate(RR),pulse oxygen saturation(SpO2),and side effects,such as nausea,vomiting,respiratory inhibition,bleeding at the following moments:instantly(T0) ,1 h(T1),2 h(T2),4 h(T3),8 h(T4),12 h(T5),24 h(T6),36 h(T7),48 h(T8) after the operation.Record the intensity of pain using the VAS,the intensity of sedation using Ramsay.Count the numbers of pressing.Results(1) VAS scores:the scores at T1and T2were higher than the scores at T0in Group A and Group B,but there is no significant difference,then after the T2the scores were lower and lower;there is no significant difference between Group A and B(P>0.05).(2) Intensity of sedation:the scores of Group B at T2，T3，T4were higher than Group A(P<0.05).(3) Incidence of side effects:incidences of nausea and drowsiness are higher in Group B than Group A(P<0.05).Vomiting,respiratory inhibition and bleeding don’t happen to all patients.(4) Times of pressing:there is no difference between Group A and B(P>0.05).ConclusionUsing PCIA with ketorolac tromethamine 3.0 mg/kg and sufentanil 1.5 μg/kg has great analgesia effect and less side effects after a radical resection of rectal carcinoma.

Key words:ketorolac tromethamine ;sufentanil;postoprative analgesia

(收稿日期：2014-05-08)

文獻標識碼：A

中圖分類號：R614

文章編號：1007-4287(2015)05-0731-04

*通訊作者