急性心肌梗死急診介入治療的臨床療效安全性觀察

龍勝春　潘　港　馮小堅　趙建華　張煦斌　盧擁華　李正在　徐細平

湖南省岳陽市第一人民醫院心血管內科　岳陽市介入質控中心　414000

論著

急性心肌梗死急診介入治療的臨床療效安全性觀察

龍勝春潘港馮小堅趙建華張煦斌盧擁華李正在徐細平

湖南省岳陽市第一人民醫院心血管內科岳陽市介入質控中心414000

據保守估計，目前我國每年死于急性心肌梗死(AMI)及其并發癥的人數已超過100萬，其中半數死于發病后2h內。病理生理學研究發現急性心梗絕大部分是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上冠脈發生斑塊破裂、出血及血栓形成，從而導致冠脈急性閉塞，相應區域心肌發生缺血壞死，是心肌梗死的原因。從血管閉塞至心肌發生不可逆的壞死需要一定時間，如能搶在心肌完全壞死之前及時開通梗死相關血管，便可挽救瀕臨壞死的心肌。 及早開通閉塞的血管是治療的關鍵[1]。急診冠狀動脈介入治療(急診PCI)能快速、完全及持續地重建梗死相關血管, 挽救瀕死心肌細胞, 可明顯降低死亡率, 改善左心室功能, 是目前在時間窗內的AMI患者的治療首選方法。我院于2006年開始急性心肌梗死的急診PCI治療，自2006年10月-2014年3月共對276例急性ST段抬高型心肌梗死患者進行了急診PCI治療, 本文對該市急性心肌梗死急診PCI治療的安全性及近期療效進行分析和評價。

1資料與方法

1.1一般資料2006年10月-2014年3月共對276例急性ST段抬高型心肌梗死患者進行了急診PCI治療,其中男197例,女79例,年齡32~81歲, 平均年齡(59.2±17.1)歲。心梗部位:前壁119例，前壁+高側壁23例，下壁87例，下壁加后壁33例,下壁加后壁加右室14例。合并高血壓、糖尿病(或糖耐量異常)、高脂血癥、吸煙分別為145例、93例、118例、141例。入選標準: 持續性胸痛、胸悶>30min, 含硝酸甘油不能緩解; 心電圖至少2個及以上的胸導聯ST段抬高0.2mV或下壁導聯ST 段抬高0.1mV。排除標準: 造影劑過敏、嚴重肝腎功能損害、活動性內臟出血、主動脈夾層。

1.2方法所有患者均進入急診綠色通道納入臨床路徑管理[2，3]：急診醫師接診后要在15min內完成12-18導心電圖檢查，抽靜脈血檢查血常規、腎功能、電解質、肌鈣蛋白等，做出初步臨床判斷[4];護理人員同時建立靜脈通路，實施心電/血壓/血氧等無創監護，并準備好除顫器備用。立即嚼服阿司匹林300mg，啟動急診綠色通道。心血管內科高年資醫師根據臨床癥狀，心電圖改變做出急性心肌梗死的診斷，及時向患者及家屬告知病情及急診PCI風險后送入心導管室轉被急診PCI手術。手術方法：以右側橈動脈或股動脈為入路。常規冠狀動脈造影結合心電圖明確梗死罪犯血管(IRA),若IRA心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流<3級,術者根據具體情況選擇合適的指引導管、導絲通過病變, 根據病變選擇球囊擴張或置入支架。所有患者術前用藥阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg,PCI術前即刻給予靜脈肝素100IU/kg，局部麻醉下，以Seldinger法穿刺，選擇右橈動脈或右股動脈為穿刺入路，置入6F動脈鞘管，根據病情需要，決定是否置入靜脈臨時起搏器，5FTig或JLJR造影導管行選擇性左、右冠狀動脈造影，術中連續心電監護及有創動脈血壓監測。所有患者術后給予阿司匹林100mg/d終身服用，氯吡格雷75mg/d至少服用12個月，低分子肝素4 100U1次/12h皮下注射3~5d，所有患者均按AMI臨床路徑給予ACEI、β-受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類等藥物(有禁忌者除外)。患者術后10~14d出院, 出院前復查ECG 和心臟彩超。1、3、6個月隨訪時復查心臟彩超。

1.3結果判斷冠狀動脈病變程度由2位術者共同目測判定,冠脈是否開通及開通程度的量化指標采用急性心肌梗死溶栓治療試驗(Thromholysis in myocardial infarction，TIMI)[5]。 手術成功標準: 梗死相關動脈(IRA)前向血流TIMI-3 級, 殘余狹窄<20%, 無介入并發癥[包括主要分支閉塞、嚴重夾層、血栓形成、嚴重心律失常、休克、TIMI血流分級等及住院期間心臟事件(死亡、急性心肌梗死、再次血運重建)]。

PCI成功的定義:(1)血管造影成功:成功的PCI使冠狀動脈靶部位的殘余狹窄<20%，同時達到心肌梗死溶栓試驗血流分級(TIMI)3級血流；(2)操作成功:指已經達到血管造影成功的標準，同時住院期間無死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術等主要臨床并發癥[死亡是指PCI術中或術后發生的與器械或操作相關的并發癥有關的死亡，圍術期心肌梗死是指術后48h內新出現的Q波和(或)心肌損傷的生物標志物升高]；(3) 臨床成功：PCI近期臨床成功是指達到解剖學和操作成功后患者心肌缺血的癥狀和/或體征緩解。

圍術期心肌梗死是指術后48h內新出現的Q波和(或)心肌損傷的生物標志物升高超過5倍。

心電圖ST段測量:所有患者入院時及直接PCI術后0.5h、1h、2h、24h各記錄1份心電圖；ST段的測量是指從J點起始的60ms內，以TP段為基線，從抬高程度最大的同一導聯來測量。根據PCI術前與術后24h ECG對比提示梗死相關動脈所對應的相關導聯抬高的ST段恢復程度，以百分比計算ST段恢復率。

2結果

2.1一般情況患者從發病到來醫院的時間為(6.7±2.5)h;入院到第1次球囊擴張的時間(door to ballon time)為(80.5±10.2)min。

2.2急診PCI治療情況276例急診PCI患者中268例行支架置入,共置入289枚支架,8例行單純球囊擴張術。術后即刻TIMI-3級血流率96.4%。7例患者因心源性休克植入IABP，術中因心源性休克死亡1例。

2.3術后情況術后2h ST段回落率93.8%,平均住院天數13.1d,術后6個月內4例發生猝死，2例在住院期間，2例發生在出院1個月內，均未做尸檢，推測為心源性猝死惡性心律失常可能性大。

2.4隨訪結果所有患者均于出院后1、3、6個月進行了隨訪，除4例猝死患者外，其他患者無不良心臟事件發生, 心臟超聲檢查顯示射血分數、左室收縮末徑和左室舒張末徑與出院前比較無明顯差異。

3討論

急性ST段抬高型心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊發生破裂，進而導致血小板的黏附、活化和聚集，局部形成急性血栓，導致冠狀動脈血流的完全阻斷從而導致心肌壞死的一系列病理生理改變。AMI臨床表現多樣，病情變化迅速，治療相對復雜，病死率及致殘率高。未能接受溶栓或急診PCI治療的患者住院病死率可以高達10%～20%,其主要死因為室性心律失常和心衰。通常來說，冠狀動脈血流阻斷30min開始出現心肌壞死的癥狀。6~12h則可導致梗死血管所支配心肌幾乎完全壞死，且心肌細胞不可再生。因此，對于起病12h的STEMI患者，及時開通梗死相關血管(再灌注治療)是治療關鍵，急診直接PCI已作為急性心肌梗死的首選再灌注治療手段[6，7]。

急診PCI術者一定要有非常豐富的介入經驗，美國AHA指南推薦年完成75例以上的PCI術者才能作為急診PCI術者。急診PCI雖然原則上只處理梗死相關的血管，但罪犯血管往往血栓負荷重，無復流發生率高，且部分為多支病變，處理起來可能有一定困難，沒有一定的介入經驗難以完成。并且急診PCI患者常常合并血流動力學不穩定，術中惡性心律失常多見，若無豐富的經驗和強有力的團隊，往往難以完成手術或死亡率上升。作為岳陽市心血管介入治療控制中心，通過規范化的管理和臨床路徑的推動，岳陽市近年來每年急診PCI病例逐年上升，尤其是臨近縣區廠礦醫院均能及時轉運符合條件的AMI患者，對我市AMI搶救成功率的提高做出了不少貢獻。通過近年的技術積累我中心已有較好的人才儲備，有2個醫療團隊能24h待命隨時開通急診綠色通道開展急診PCI手術。術前、術中、術后的規范化治療也是我們團隊取得較好療效的有力保障。本組患者 door to ballon time為(80.5±10.2)min小于指南推薦的90min的要求。

對尚處于再灌注治療時間窗的STEMI患者，盡快實施的PCI術是目前公認最有效的治療方法。開通梗死相關動脈的目的，是為了缺血的心肌得到灌注，得以挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、改善預后。而研究表明，相當部分的直接PCI術后，即使達到TIMI-3級血流，仍有相當部分的患者得不到心肌水平的有效灌注。因此，STEMI的直接PCI術，應不滿足于僅僅獲得TIMI-3級血流，而應是良好的心肌灌注。抗血小板是治療STEMI的首先環節[8]。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)作用于血小板聚集的最終途徑，即纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的結合，是迄今最強的抗血小板藥物。本研究中所有患者均給予了充分的阿司匹林和氯吡格雷雙抗血小板治療，69%的患者術前給予了GPI(替羅非班)的治療。PCI術前應用GPI，即上游使用，可以降低血栓負荷，促進血栓自溶，有利于術中改善冠脈血流和心肌灌注，改善患者遠期預后。盡管主要的研究證據集中在阿昔單抗，目前國內僅有的替羅非班，也開始逐漸獲得臨床研究的支持，將在指南中逐步得到推薦[9]。研究[10]表明STEMI的急診介入治療過程中，應用冠脈內注射血小板糖蛋白受體拮抗劑替羅非班，與常規靜脈注射比較，能夠有效改善心肌微循環，且安全性高。一般情況下，在完成冠脈造影或入冠脈導絲后，應立即冠脈內給藥[11]，而部分術者將血栓抽吸導管聯用，在血栓抽吸完畢后給藥[12]，但是因為血栓抽吸導管直徑較大通過性較差或左主干較長指引導管難以深插，術者擔心血栓累計回旋支有10%~20%的患者不能完成抽栓，即使完成抽栓也有部分患者難以恢復TIMI-2~3級血流。我中心通過學術交流推廣對未完成抽栓或抽栓后血流在2級以下患者應用微導管送至梗死病變遠端后微導管注射替羅非班，取得較好療效。心電圖ST段的回落率與心肌微循環有較好的一致性, 并與預后密切相關, 且簡便易操作, 常用來代表心肌微循環的再灌注[13]。本組患者急診PCI術后心電圖ST段的回落率達到93.8%, 說明急診PCI 開通病變血管后心肌微循環得到了有效恢復。這可能對改善預后起到了重要的作用。

ARMYDA-ACS等研究結果提示未口服他汀類藥物治療的ACS患者，在PCI術前給予負荷劑量阿托伐他汀治療顯著降低ACS患者30d的主要心臟終點事件；在PCI術前給予負荷劑量瑞舒伐他汀治療顯著改善ACS患者30d和12個月的主要心臟終點事件[14，15]。本研究中所有患者均于術前給予了阿托伐他汀或瑞舒伐他汀治療。本市2家醫院在岳陽市介入質控中心的規范要求下所有急診PCI患者均納入臨床路徑和單病種管理，術前、術后均按指南要求行藥物的規范化治療。

在急診PCI術的過程中惡性心律失常發生率較高，血管開通后常常合并再灌注心律失常且來勢兇猛，尤其在右冠狀動脈開通后容易立即合并室速、室顫及房室傳導阻滯等嚴重心律失常的發作，且多數伴有嚴重的血流動力學障礙，在手術中相關人員一定要有充分的應急預案，筆者經驗是術前護理人員已用注射器抽好阿托品、可達龍、多巴胺等搶救藥物備于DSA機器旁，除顫儀參數設置好，可以在患者發生惡性心律失常或血壓下降休克的最快時間內給注相應藥物或盡快除顫，節省等待時間，增加搶救成功率。本組研究276例患者, 急診PCI手術即刻恢復TIMI-3級血流266例,6例恢復TIMI-2級血流, PCI術中1例死亡，死亡率為0.36%，死亡原因為冠脈三支病變且梗死時間已超過8h，雖然已植入IABP但仍因難以糾正的心源性休克而死亡。本組研究顯示6個月死亡率1.8%。

綜上,通過規范化的臨床路徑的管理和推動，在我中心急診PCI治療急性心肌梗死安全、有效, 對于符合條件的患者是首選的再灌注治療手段。

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膈肌發揮十分重要的角色，肺功能的呼吸肌力的測定往往是膈肌收縮力的測定，判斷膈肌收縮功能的方法就是測試其肌力大小，其中MIP與MEP為2個重要的肌力觀察指標，這2個指標分別反映的是吸氣、呼氣肌強度，聲門閉合或者肺彈力作用則可直接對上述2個指標產生影響[10，11]。本研究結果顯示，觀察組手術后呼吸肌力相關指標(MIP及MEP)水平均顯著高于對照組(P<0.05)，此結果提示觀察組較對照組能夠更迅速地促使橫紋肌的合成，改善呼吸肌廢用性萎縮，緩解呼吸肌疲勞，從而很好地改善外呼吸障礙，逆轉呼吸衰竭。

綜上所述，與傳統開胸手術相比，VAMTS對呼吸肌損傷較小，患者術后恢復較快，呼吸肌力改善明顯，應加以推廣及應用。

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(編輯羽飛)

摘要目的：探討急診經皮冠狀動脈介入治療(急診PCI)對ST段抬高型急性心肌梗死的近期臨床療效。方法：對276例ST段抬高型急性心肌梗死患者的罪犯血管行急診PCI,共置入了289枚支架。觀察術后TIMI血流、心電圖抬高的ST段回落率和術后6個月內主要不良心血管事件(MACE)。結果：266例患者術后即刻恢復TIMI-3級血流， 未發生與PCI相關的并發癥,術后心電圖24h ST段回落率93.8%,術后6個月內發生猝死4例, 其余患者未發生主要不良心血管事件。結論：急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死安全,療效顯著。

關鍵詞急性心肌梗死急診PCI支架

The Clinic Oberservation of Emergency Percutaneous Coronary Intervention for Patients with ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction

LONG Shengchun，PAN Gang，FENG Xiaojian，etal.TheCardiolvascularDepartmentofHu’nanYueyangFirstPeople’sHospital，YueyangInterventionQualityControlCentre414000

ABSTRACTObjective:To investigate the recent efficiency of emergency Percutaneous coronary intervention(PCI) for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (STEMI).Methods:276 cases of STEMI whose criminals vessels underwent emergency PCI,289 stents were implanted. Postoperative TIMI flow, ST segment elevation drop rate and electrocardiogram postoperative major adverse cardiovascular events (MACE) were observed.Results:266 cases have immediate postoperative recovery TIMI-3 flow, and no PCI-related complications are observed.Postoperative electrocardiogram ST segment elevation rate in 24h is 93.8%.4 cases of sudden death occurred in 6 months after the operation and there are no MACE in the remaining patients.Conclusion:The emergency PCI was safe and effective for STEMI patients.

KEY WORDSAcute myocardial infarction，Emergency percutaneous coronary intervention，Stent

收稿日期2014-11-08

中圖分類號：R541

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)06-0709-03