CBL聯合PBL綜合教學模式在病理學

CBL聯合PBL綜合教學模式在病理學

教學中應用的體會基金項目：2014廣西學位與研究生教育改革和發展專項課題研究項目(JGY2014020)；廣西醫科大學教育教學改革2014年重點資助項目(2014XJGZ06, 2014XJGB23)。通訊作者：陳罡

鐘曉珠潘紅波李萍陳罡廣西醫科大學第一附屬醫院病理科，廣西南寧市530021

摘要相比傳統的教學模式，將以案例為載體的教學法(CBL)和以問題為導向的教學法(PBL)聯合應用能更好地發揮病理學的橋梁學科作用。它能激發學生的學習積極性，培養獨立思考的能力，利于學生的臨床思維和批判性思維的形成。本文以學生角度闡述CBL聯合PBL綜合教學模式在病理學教學中的實施效果。

關鍵詞CBL教學PBL教學病理學臨床思維

病理學是從疾病本質探究疾病發展規律的科學。作為基礎醫學和臨床醫學之間的重要橋梁學科，學習病理學能夠很好地培養醫學生診斷疾病所必需的臨床思維。傳統教學模式存在學生被動學習、知識不能靈活應用、師生缺乏互動等不足。隨著“以學生為中心”的教學理念的推行，以案例為基礎(Case-based Learning，CBL)和以問題為中心(Problem-based Learning，PBL)的討論式教學模式逐漸成為推進醫學院校教育質量的重要改革內容之一[1]。我校病理學教學應用了CBL聯合PBL的綜合教學模式，現將該模式的實施情況及啟示報道如下。

1CBL聯合PBL應用于病理學教學的可行性

CBL教學是在理論課教學的基礎上圍繞臨床病例展開討論的教學方式，是檢驗學生理論知識掌握程度的手段。因此，CBL教學常常作為理論教學的補充。以問題為導向的PBL教學對學生的學習能力有更高要求，能夠激勵學生探索課本以外的知識，引領學生建立發散性思維。將CBL聯合PBL在病理學中應用有著互相滲透、取長補短的特點。二者綜合的教學模式不僅能加深學生對課本知識的理解、學會靈活應用，而且能提高學生分析問題和解決問題的能力，培養其形成良好的醫學思維方式[2]，為將來進入臨床打下堅實的基礎。

2CBL聯合PBL教學過程的實施步驟及過程

首先，綜合教學模式的實施需要師生角色的轉換。將課堂教學理念從傳統的以教師為中心轉變為以學生為中心，讓學生成為教學過程中的主角。因此，這既是展現學生自我能力、合作能力的機會，也是鞭策學生認真對待知識、刻苦學習的契機。教師的角色是教學模式成敗的關鍵，他們是教學模式的實施者、組織者、指導者、促進者甚至是參與者[3]。除了對專業知識的要求，教師還需維持討論的方向、調動學生積極性，必要時可以參與詢問和解答，并能在討論中給予學生適當的提示和鼓勵。

CBL聯合PBL教學主要分為六大步驟：(1)合理分組：討論式教學要求學生有一定的知識儲備以及查找信息的能力，學生的參與度決定了課堂的活躍程度，并影響著綜合模式的效果。綜合考慮學生的性別、性格、學習能力、成績等因素進行分組有利于學生互相幫助、取長補短，讓各小組之間各方面水平均衡。每組安排一個組長，將學習任務明確分工，為小組學習的順利進行提供基礎。(2)布置病例及提出問題：學生在理論課上對某一章節學習后，教師將相關的臨床病例以及與理論課相結合的問題提前發放，并督促學生在限定的時間內完成。(3)自主學習及小組討論：學生獲取病例后，分析病例中的知識點，找出不理解的醫學術語。接著利用課余時間復習理論課的知識并查找相關信息，獲取問題的答案。最后進行組內討論，分析病例、共享資料。(4)制作PPT，課堂匯報：小組中可以采取主動報名或由組長輪流指定的方式讓某一位或幾位同學負責問題答案的匯總，并以板書或PPT形式在課堂上向全班同學匯報。(5)互相提問，競相回答：當一位同學匯報結束后，其他組的同學可以針對該同學的匯報內容提出問題或質疑。進行匯報的同學和本組其他同學進行解答和補充。(6)教師點評總結，提出新的問題：教師在課堂結束之前公布病例相關問題的答案，對知識點做簡短的點撥總結。另外，提出課本知識點以外但具有臨床代表性的問題，提供相關參考資料，鼓勵學生進行知識拓展。針對學生的課堂表現給予適當評價，指出不足之處，促進教與學水平的提高。見圖1。

圖1　CBL、PBL綜合教學模式實施步驟

3CBL、PBL綜合教學模式具體實施

以下詳細介紹筆者的一次CBL與PBL相結合的教學課堂學習經歷。

筆者所在班級為本校2011級臨床醫學教學改革班級。該班總人數為44人，男女比例接近1∶1，分成4個自然組，各11人。學生在理論課學習血液循環章節后，掌握該章節的基本知識如血栓的形成機制、血栓的運行及血液循環障礙。教師根據該章節的內容在下一次實驗課前布置一個相應的臨床病例，并提出與病例相關的問題。具體內容如下：患者張某，男，56歲。春節前夕，患者搭乘摩托車時意外倒地致左踝外側受傷。經醫院簡單處理后回家。春節后，患者再次來到該醫院就診。X光檢查后發現原患部踝骨有粉碎性骨折，醫院給予復位及鋼針固定并住院療傷。術后一般情況良好，但住院第3天起，患者左下肢從遠端開始逐漸腫脹，醫院給予甘露醇靜脈點滴脫水治療。住院第5天中午1時許，正在病床上點滴輸液的張某突然呼吸困難，全身抽搐，隨即心跳呼吸停止。經搶救無效死亡。并附上該患者大體表現、顯微鏡下表現及死亡后尸檢結果的相關照片。提出問題：分析該病例存在哪些局部血液循環障礙？各局部血液循環障礙之間的關系如何？有什么后果？該例發生血液循環障礙的條件有哪些？試分析其死亡原因。

學生獲得該病例后首先進行自主學習：

(1)將患者病情發展簡單歸納：受傷，簡單處理——踝骨粉碎性骨折——鋼針固定，住院治療——左下肢水腫，甘露醇靜脈點滴——呼吸困難，全身抽搐——死亡。如此，利用整體觀念可以對癥狀出現先后順序及病情發展演變做到心中有數。(2)以癥狀、體征為線索，形成假設：從“左下肢水腫”開始，進行分析：骨折為什么引起水腫？引起單側肢體水腫的原因有哪些？經查資料可知：骨折時，骨髓、骨膜以及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷造成水腫，使肢體腫脹。另外，水腫發生在一側下肢，往往提示為靜脈血栓、絲蟲病、淋巴管阻塞等。結合病例，筆者推斷該患者骨折后形成了靜脈血栓。需要解決的問題：左下肢靜脈血栓如何演變，最終導致患者死亡。(3)結合其他科目，剖析論證：尸檢中發現左髂靜脈管腔內以及右側肺動脈主干腔均形成混合血栓。筆者根據系統解剖學中下肢靜脈的走行以及病理學血栓形成的機制得出兩個推斷。血栓形成：腳踝骨折(淤血)——血管損傷——損傷處形成血栓——血流變慢、出現漩渦——混合血栓。栓子形成方向：小隱靜脈——腘靜脈——股靜脈——髂外靜脈——髂總靜脈。另外，尸檢顯示左側肺下葉出現出血性梗死。待解決問題：左下肢靜脈血栓是否導致肺梗死的發生？根據系統解剖學循環系統章節，得知：血栓栓子運行途徑一般隨血流方向運行，最終停留在于口徑與其相當的血管并阻斷血流。下肢靜脈栓子脫落通過下腔靜脈進入右心房，隨著肺動脈血進入肺部，堵塞肺實質相應血管引起肺梗死。(4)明確病變機制，找出臨床病理聯系：聯系生理學、病理生理學等學科查找病變機制以及病變產生的臨床表現。如發生肺梗死，臟胸膜下纖維素滲出粘連引起胸痛；滲出物刺激支氣管則出現咳嗽；肺血管的破裂引起肺出血，表現為咯血等。因此，可以得出結論：患者發生死亡的主要原因為右肺動脈主干血栓栓塞引發急性呼吸循環衰竭，最終死亡。

在小組討論時，各成員先針對自己負責的問題向其他成員闡述，其次分享自己查找到的資料。小組成員可以各抒己見，畢竟每個人看問題的角度、理解問題的層次不同。通過問題的交流，思想的碰撞，使得每一位成員受益匪淺。

筆者負責將問題的答案匯總以便制作PPT，以偵查節目“真相發現”的形式在課堂上匯報。從回顧病例開始，一步步地由分析患者癥狀到得出死亡原因。由于思路的清晰、匯報風格充滿懸疑色彩、并在表述過程中不時提出問題等因素吸引其他同學的注意力，引發大家的思考。

當匯報結束后，其他組的同學提出犀利的問題。筆者根據自己查找的相關資料進行了解答，同時本組的同學進行補充。課堂上每個人都認真傾聽他人的表述，猶如一場辯論賽，找出對方存在的漏洞以便在恰當時機進攻。每個人都可以舉手示意以表述自己的觀點。當遇到同學所提問題無法由其他同學回答或者回答錯誤時，教師及時指出，既可給出正確回答，也可引導大家課后尋找答案。

提問解答環節后，教師對知識點做小結，提醒大家按照“線索——假設——論證——結論”的步驟，進行大膽假設，細心求證。提出新的問題如：靜脈血栓栓塞疾病發生、發展機制；臨床應用甘露醇的適應范圍和不良反應；影響骨折愈合的因素有哪些。如此形成“發現問題——解決問題——發現問題”的良性循環，鼓勵學生課后自主學習，拓展視野。

4CBL、PBL綜合教學模式體會

CBL、PBL教學模式對學生能力的要求較高。因此，它屬于精英教學模式。若教學的對象是基礎薄弱、積極性差的學生，不僅沒有促進作用，反而使個別學生滿不在乎、趁機得過且過，甚至令其產生自卑心理、削弱了學習意志。相比傳統教學模式，新的教學模式更加考察學生的自主學習能力，它需要學生利用課余的時間查閱大量資料，在課程安排滿當的情況下，某種程度上加重了學生的學習負擔。另外，不完善的評價系統及各類資源的缺乏成為新的教學模式推廣的障礙。如何讓新的教學模式發揮最大的效果仍是一個教學中需要不斷探索的問題。

雖然CBL、PBL教學模式距離理想尚有差距，新模式在改進與實施中不斷讓教師和學生均對其存在的優勢產生認可[4]。學生對疾病形成整體的觀念，能在分析問題、解決問題中產生濃厚的學習興趣，在小組討論中發揮團隊合作精神，在學習成果匯報中提高表達能力，在問題爭辯中鍛煉邏輯思維、批判性思維。也許一次綜合教學不能給師生帶來很大的收獲，但在潛移默化中，學生學會思考問題的方式、養成“通過大樹看森林”的臨床思維、形成為患者服務的意識，為培養學生終身學習能力提供莫大幫助。

參考文獻

[1]李稻,韓玉慧,蔣益，等.醫學基礎教育中PBL和CBL兩種教學模式的實踐與體會〔J〕.中國高等醫學教育,2010，(2):108-110.

[2]李海燕,湯杰,張誼，等.CBS結合PBL教學法在呼吸內科臨床教學中的應用〔J〕.衛生職業教育，2014,32(7):75-76.

[3]陳罡,羅殿中.布魯塞爾自由大學小組合作學習方式的啟示〔J〕.廣西醫科大學學報，2008,25(S1):52-53.

[4]李天發,姚遠,等.CBL,PBL與TBL整合教學法在心血管內科學中的實踐〔J〕.海南大學學報：自然科學版,2013,31(1):83.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-08-01

中圖分類號：G424.1

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)03-0412-03