1例甲狀腺上皮樣平滑肌肉瘤臨床病理分析

張　坤　鄭　艷　白　石　江蘇省宿遷市鐘吾醫院病理科　223800

1例甲狀腺上皮樣平滑肌肉瘤臨床病理分析

張坤鄭艷白石江蘇省宿遷市鐘吾醫院病理科223800

摘要目的：探討甲狀腺原發上皮樣平滑肌肉瘤的病理診斷及鑒別診斷要點。 方法：對甲狀腺上皮樣平滑肌肉瘤大體及鏡下特點觀察，使用免疫組化SMA、CD68、CD163、Ki-67、CD34、s-100、Ckpan、TG、Syn、CT等免疫組化染色輔助診斷，并復習文獻。結果：甲狀腺原發上皮樣平滑肌肉瘤臨床診斷較困難，鏡下病理學形態多樣，免疫組化SMA陽性。結論：甲狀腺原發上皮樣平滑肌肉瘤是罕見高度惡性腫瘤，侵襲性高，術前、術中無法準確診斷，免疫組化至關重要，可幫助診斷。

關鍵詞甲狀腺上皮樣平滑肌肉瘤免疫組化診斷

甲狀腺平滑肌肉瘤是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的0．5%～1．0%[1]，且多見于老年人，該腫瘤高度惡性，預后差。本文報告1例罕見甲狀腺原發上皮樣平滑肌肉瘤，并復習文獻，對其臨床病理學特點、免疫組化及患者預后作一初步探討。

1資料與方法

1.1臨床資料患者男性，56歲，以頸部腫塊收住入院。此次入院前1個月左股骨骨折行內固定術。查體：體溫36.1℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，無聲嘶、胸悶、吞咽困難、四肢顫抖、怕熱多汗、多食消瘦等。血常規、肝腎功能、甲狀腺功能均正常。甲狀腺左葉觸及一大小約3cm×3cm腫塊，境界較清，右葉觸及一5cm×6cm腫塊，可隨吞咽上下移動，無明顯壓痛，腫塊活動度較小。雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結。胸部CT示(見圖1)氣管左移，腹部B超未見異常。頸部CT顯示甲狀腺右葉腫塊大小6.8cm×4.4cm，明顯向左側浸潤性生長，向下侵及縱隔，氣管向左移位。影像學診斷：甲狀腺占位(惡性腫瘤，考慮甲狀腺來源)。術中發現腫瘤向周圍組織廣泛浸潤，腫瘤與氣管見粘連緊密，向外包裹右頸總動脈，無法完全分離。

圖1　CT影像學圖像

1.2方法甲狀腺腫瘤標本采用4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色，光鏡觀察。并對石蠟切片采用SP法免疫組化染色，所用抗體SMA、CD68、CD163、Ki-67、CD34、s-100、Ckpan、TG、Syn、CT均購自于福州邁新生物技術開發公司。染色前經微波處理，抗原修復，染色步驟按試劑說明書進行。

2結果

2.1巨檢不整形組織2塊，大小5cm×5cm×3cm，切面灰白色，與周圍組織境界不清，腫瘤質地脆易碎，中央區有明顯壞死。

2.2鏡檢組織圖像大部分由編織狀、束狀排列的梭形細胞構成，部分區域有上皮樣分化，呈浸潤性生長，包漿紅染，核染色較深，核仁易見，部分有漿細胞樣分化及少量多核細胞，細胞異型性明顯，核分裂像易見，并伴有多量出血、壞死。見圖2。

圖2　組織學圖像

2.3免疫組化免疫組化見瘤細胞SMA(+)、CD68(-)、CD163(-)、Ki-67約20%、CD34(-)、s-100(-)、Ckpan(-)、TG(-)、Syn局部+、CT(-)。病理診斷：甲狀腺原發上皮樣平滑肌肉瘤。

3討論

甲狀腺惡性腫瘤以上皮來源最常見，如甲狀腺乳頭狀腺癌、濾泡癌、髓樣癌等，而間葉來源的腫瘤很少見。平滑肌肉瘤起源于平滑肌細胞或間葉平滑肌分化的間葉細胞，多見于子宮、胃腸道、鼻腔等，而甲狀腺平滑肌肉瘤則很罕見，目前認為甲狀腺平滑肌肉瘤起源于甲狀腺血管壁的平滑肌。與未分化癌相反，腫瘤與長期存在甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤無關。

3.1臨床特點甲狀腺平滑肌肉瘤常發生于粘連較大的人，腫瘤體積較大，為1.9～12cm[2]。疾病早期常常已有肺或其他部位轉移。患者常以頸部腫塊短期內迅速長大或聲嘶就診，結合B超及CT檢查示甲狀腺占位。文獻報道1例發生于先天性免疫缺陷兒童的EB病毒相關性甲狀腺平滑肌肉瘤。

3.2病理學特點腫瘤體積較大，無包膜，與周圍組織境界不清，切面灰白色，質脆，壞死明顯。鏡下腫瘤由核分裂活躍、胞漿嗜酸性的非典型梭形或上皮樣細胞組成。常見壞死、出血、浸潤性生長和甲狀腺外擴散。免疫組化顯示SMA陽性、Syn局部陽性，TG陰性，其中尤以SMA陽性特異性和敏感性最高。

3.3鑒別診斷(1)未分化癌：通常發生于老年人，臨床上常見于長期存在的甲狀腺腫或甲狀腺瘤短期內快速增大或突發甲狀腺腫物迅速增大或原有甲狀腺癌復發短期內迅速增大或遠處、局部轉移。腫瘤廣泛取代甲狀腺實質，常浸潤鄰近軟組織或器官。切面呈魚肉樣，灰白色，常見壞死和出血。平均大小6.4cm[3]。鏡下梭形細胞和巨細胞是其突出特征，瘤細胞上皮樣，大的多角形或圓形細胞呈束狀和片狀或席紋狀排列，可有大量中性粒細胞浸潤，偶爾局部可見鱗狀細胞分化及明顯血管形成。47%~100%的病例中瘤細胞角蛋白陽性，約50%的病例EMA陽性，50%~100%的病例Vimtin陽性，TG和TTF-1幾乎總是陰性[4]。(2)纖維肉瘤：多數病變境界較清楚，好發于成人及兒童，鏡下由相對單一的梭形細胞構成，胞漿淡然，境界不清，細胞核細長，兩端尖細，呈魚骨樣束狀排列，核分裂像多少不等，多形性程度較輕。纖維肉瘤是一個排除性診斷，S-100蛋白、EMA、角蛋白和結蛋白絕大多數情況下為陰性。(3)大細胞淋巴瘤：淋巴瘤黏聚性較差，漿細胞樣的胞漿或濾泡腔內充滿腫瘤細胞則指出淋巴瘤的診斷。結合淋巴結相關免疫組化指標很容易鑒別。(4)轉移癌：必須進行臨床病理聯系來區分原發或轉移未分化癌或肉瘤(包括惡性黑色素瘤)。如果見到淋巴管或血管內存在大量腫瘤細胞應考慮為轉移腫瘤可能。免疫組化在確定組織來源方面有一定的幫助。(5)復合性未分化癌-血管肉瘤：該腫瘤有可能起源于原始細胞，有些腫瘤根本無分化(細胞角蛋白陰性的未分化癌)，有些顯示明確的上皮分化(未分化癌)，有些顯示明確的內皮分化(血管肉瘤)，有些顯示中間特征(血管瘤樣未分化癌)。免疫組化TG、TTF-1常陽性，血管肉瘤樣區域CD31常陽性。(6)惡性血管外皮瘤：起源于血管外皮具有多能分化潛能細胞的惡性腫瘤。腫瘤細胞豐富且彌漫排列，境界不清，胞質染色普遍較淡，核圓形或卵圓形，核分裂像≥4/10HP；細胞較幼稚，多形性，存在出血或壞死。免疫組化顯示瘤細胞表達MSA和Vimtin,不表達Dm和肌紅蛋白。(7)滑膜肉瘤：該腫瘤可發生于任何部位，起源部位至今仍未完全清楚，可能起源于原始的間葉細胞以上皮性腺體和梭形細胞纖維肉瘤性間質雙向分化為特征，也是一種排除性診斷。免疫組化顯示上皮和梭形細胞成分均表達角蛋白及EMA，但上皮成分染色比梭形細胞強。大多數滑膜肉瘤中存在特異性的X染色體與18號染色體的相互易位。甲狀腺原發肉瘤存在是無疑的，但任何“肉瘤樣”腫瘤，應首先考慮為未分化癌，除非有其他確切證據，但這種區分并不是十分重要的，因為此類腫瘤都屬于行為兇險的甲狀腺多形性腫瘤。甲狀腺平滑肌肉瘤目前尚無特殊檢查方法，應和其他甲狀腺腫瘤一樣進行B超或CT篩查，必要時進行細針穿刺活檢。

3.4預后甲狀腺上皮樣平滑肌肉瘤是一種惡性度極高的間葉性腫瘤，多見于老年人，常表現為頸部腫塊數年，短期內急劇增大，病理是單側浸潤性生長，本例已向對側浸潤，患者就診時大多已有遠隔部位轉移，常見肺和骨，但局部淋巴結轉移少見。該腫瘤對放化療均不敏感，所以手術徹底切除就顯得非常重要，且盡可能切除與之粘連的血管及其他組織，但文獻報道術后仍有75%的局部復發及轉移[4]。本例患者腫瘤由于未完全切除，加之該腫瘤對放化療均不敏感，術后很快病情惡化、死亡。

參考文獻

[1]李靜，林漢良.甲狀腺平滑肌肉瘤一例〔J〕.臨床與實驗病理學雜志，1998,14(3):246.

[2]Christopher D.M.Fletcher.Diagnostic Histopathology of Tumors〔M〕.Elsevier Science Health Science div，2009:1029-1035.

[3]覃謙,梁卓虹,李愛輝.甲狀腺平滑肌肉瘤一例〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(1):361.

[4]潘慧,李小毅,高維生,等.甲狀腺平滑肌肉瘤二例報告〔J〕.中華內分泌代謝雜志,2006,22(2):190.

(編輯落落)

收稿日期2014-10-13

中圖分類號：R736.1

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)03-0377-03