兩種全麻誘導方法在剖宮產手術中的對比研究

汪　鑫

貴州省人民醫院麻醉科,貴州省貴陽市　550002

兩種全麻誘導方法在剖宮產手術中的對比研究

汪鑫

貴州省人民醫院麻醉科,貴州省貴陽市550002

摘要目的：通過觀察分析依托咪酯和丙泊酚聯合瑞芬太尼應用于剖宮產全麻誘導，比較兩種方法對產婦及新生兒的影響。方法：選擇近3年來我院60例擬行剖宮產手術產婦，分為兩組：依托咪酯組(B組)、丙泊酚組(C組)，每組30例。記錄產婦不同時間點(誘導前、插管后、胎兒娩出時、胎兒娩出后10min)血流動力學改變、麻醉誘導至胎兒娩出時間、術中知曉及術后惡心嘔吐等不良反應發生率及新生兒Apgar評分。結果：B、C兩組產婦及新生兒均未出現嚴重的不良反應。B組插管后HR、BP變化高于C組(P<0.05)，其余時間點差異無統計學意義；B組術后惡心、嘔吐發生率高于C組(P<0.05)；B組新生兒1min和2min Apgar評分高于C組(P<0.05)，2min以后兩組間差異無統計學意義。兩組胎兒娩出時間差異無統計學意義。結論：丙泊酚及依托咪酯聯合瑞芬太尼均可安全用于剖宮產全麻誘導。

關鍵詞全麻新生兒剖宮產

Comparative Study of Two Methods for the Induction of General Anesthesia in Caesarean Operation

WANG Xin.DepartmentofAnesthesiology,GuizhouProvincialPeople’sHospital,GuiyangCity，GuizhouProvince550002

ABSTRACT Objective:In this article, by observing and analyzing Etomidate or Propofol combined Remifentanil applied to Induction of general anesthesia in Cesarean Section,we compared the effect on the mother and newborn by using the above-mentioned two methods.Methods:Selected 60 patients in our hospital with 3 years scheduled for cesarean section parturients operation, and divided them into two groups: Etomidate group(B group), Propofol group(C group), 30 cases in each group.Recoded at different time points (before induction, after tracheal intubation, fetus, 10min after fetal childbirth) the changes of hemodynamics, anesthesia awareness and postoperative induction to delivery interval, intraoperative adverse reaction such as nausea and vomiting and neonatal Apgar score.Results:There was no serious adverse effects of the mothers and newborns in B group and C group. After tracheal intubation, the changes of HR and BP are higher than C group(P<0.05). There is no statistically significant differences in the rest of the time points. The rate of Postoperative nausea and vomiting incidence in B group is higher than that in C group(P<0.05). The Apgar scores in 1min and 2min of B group are higher than C group(P<0.05), and there is no statistically significant differences after 2min. There is no statistically significant differences between two groups of fetal disengagement time.Conclusion:Etomidate or Propofol combined Remifentanil are both applied to Induction of general anesthesia in Cesarean Section safely.

KEY WORDS General anesthesia,Newborns, Cesarean section

產科麻醉有其特殊性，因其涉及產婦和新生兒，一直是臨床討論的熱點。椎管內麻醉能提供良好的鎮痛及手術條件，對母體和胎兒的各種抑制性反應較小，為目前剖宮產手術的首選麻醉方法。但是很多情況下仍需采取全麻，包括凝血功能障礙、產婦大出血并休克、先兆子宮破裂以及有椎管內麻醉禁忌，或產婦拒絕椎管內麻醉。目前常用麻醉藥或多或少能通過胎盤進入胎兒體內，所以全麻用于剖宮產其安全性備受重視。本研究擬通過觀察分析兩種不同全麻誘導用藥，探討全麻用于剖宮產的安全性，為臨床提供一定的參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院近3年剖宮產擬采用全身麻醉病例60例，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，年齡21~37歲，體重50~90kg，孕周35~41周。隨機分為依托咪酯組(B組)，30例；丙泊酚組(C組)，30例。兩組快誘導插管后均采用全憑靜脈麻醉維持。

1.2麻醉方法所有患者術前均嚴格禁食、禁飲6h以上，不用術前藥。入室后常規監測ECG、HR、SpO2、BP，面罩吸氧，同時開放上肢靜脈輸液通道。準備新生兒復蘇藥品和物品、麻醉設備、吸引器、喉罩等插管失敗應急措施。新生兒娩出后均由專業的助產師接生護理，快速將新生兒置于紅外線保溫床，擦干皮膚，并吸引口鼻分泌物，適當刺激足底及背部。

所有患者均等手術醫生及助產師完成一切術前準備后，于切皮前開始麻醉。所有產婦面罩吸氧6L/min，>4min，并于給藥前囑產婦深呼吸3~4次。B組：靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg，瑞芬太尼1mg/kg，琥珀膽堿1.5mg/kg。待患者意識消失，肌松起效后，快速氣管插管，插管同時囑手術醫生切皮；C組：靜脈注射丙泊酚2mg/kg，瑞芬太尼1mg/kg，琥珀膽堿1.5mg/kg。同樣，待患者意識消失，肌松起效后，快速氣管插管，插管同時囑手術醫生切皮。兩組患者在胎兒娩出后加深麻醉：舒芬太尼1μg/kg，咪達唑侖0.1mg/kg，阿曲庫銨 0.6mg/kg，同時泵入丙泊酚4~6mg/kg，瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·min)。兩組在插管后均監測呼氣末二氧化碳分壓，接麻醉劑行間歇正壓通氣，潮氣量8~10mg/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。

1.3觀察指標觀察記錄麻醉誘導前、插管后、新生兒娩出時和新生兒娩出后10min，產婦的HR、BP的變化；麻醉誘導至新生兒娩出時間；術后24h隨訪并記錄術中知曉、惡心嘔吐等并發癥；記錄新生兒娩出后1min、2min、5min、10min Apgar評分[1]。

2結果

兩組患者術前HR、BP差異無統計學意義，插管后B組HR、BP變化明顯高于C組(P<0.05)，但其后時間點兩組間差異無統計學意義(見表1)。B組術后惡心、嘔吐發生率為43.3%(13/30)高于C組的26.7(8/30)(P<0.05)，兩組均未出現術中知曉。新生兒娩出時間，5min、10min Apgar評分兩組差異無統計學意義，新生兒1 min、2min Apgar評分B組高于C組(P<0.05)(見表2)。

表1　兩組產婦不同時間點HR和BP的變化±s)

注：1mmHg=0.133kPa。

表2　新生兒娩出時間及不同時間點Apgar評分

3討論

剖宮產手術麻醉原則是保證產婦及新生兒安全，提供良好鎮痛，不增加術中出血，對子宮收縮無明顯抑制，首選椎管內麻醉，臨床上絕大部分剖宮產采用椎管內麻醉。但當產婦出現凝血功能障礙、血小板明顯減少、脊柱畸形、大出血并休克以及產婦拒絕椎管內麻醉等情況時，需采用全身麻醉。相對椎管內麻醉來講，麻醉醫生對剖宮產全麻經驗較為不足。雖然大部分全麻藥能通過胎盤，但臨床上有很多短效甚至超短效麻醉藥，只有選擇好藥物種類，使用合適劑量，把握好胎兒娩出時間，才能將藥物對胎兒的不良影響降到最低。

丙泊酚是臨床上常用的起效快、半衰期短、蘇醒迅速的靜脈麻醉藥。靜脈給藥后，丙泊酚通過胎盤進入胎兒體內。短時間內在母體和胎兒循環中達到平衡。進入胎兒體中的丙泊酚，約50%進入肝臟代謝[1]，其余部分從靜脈導管經下腔靜脈進入體循環，最后到達腦組織時藥物濃度已經很低了[2]，有研究表明[3]其對新生兒影響較小，可安全用于產科麻醉。

瑞芬太尼是一種新合成的親脂性超短效μ阿片受體激動劑，具有鎮痛效果確切、起效快、清除快、作用時間短、長時間持續輸注無蓄積等優點，可能成為一種較為理想的全麻誘導藥物[4]。瑞芬太尼為脂溶性，與其他阿片類藥物一樣容易通過胎盤[5]。但與其他的阿片類藥物相比，瑞芬太尼在胎兒體內能迅速代謝，較為適用于剖宮產手術的麻醉誘導[6]。

依托咪酯是咪唑的衍生物，依托咪酯的呼吸抑制效應小于丙泊酚[7]。依托咪酯對心血管系統的抑制作用弱，尤其適用于低血壓及心功能較差的產婦，但插管反應較強[8]。琥珀膽堿是臨床上起效最快、作用時間最短的去極化肌松藥，其脂溶性低且可被膽堿酯酶迅速分解，常規劑量時，極少向胎兒移行，新生兒體內亦無此藥[1]。琥珀膽堿肌松作用強，能提供良好的插管條件。

筆者均使用短效全麻藥誘導，并盡量縮短麻醉誘導到胎兒娩出時間，以減少對胎兒的影響。實踐結果表明兩種全麻誘導方法均可安全用于剖宮產。筆者觀察到插管時B組心率、血壓變化和術后惡心、嘔吐率大于C組，其原因可能與依托咪酯抑制插管作用較弱、術后惡心嘔吐發生率高有關。但B組新生兒1min、2min Apgar評分要高于C組，可能與依托咪酯對呼吸抑制作用較輕有關。兩組產婦和新生兒均未出現嚴重呼吸和循環抑制，新生兒輕度呼吸抑制只需清理呼吸道、吸氧便可改善。剖宮產全麻中要重點預防返流誤吸和插管失敗，并常規準備新生兒急救物品。筆者的研究表明只要做好充分術前準備，合理用藥，靜脈快誘導插管全麻可安全用于剖宮產術，但其對新生兒遠期影響需進一步觀察研究。

參考文獻

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學〔M〕.第3版.北京：人民

衛生出版社，2003:784,1308，500,1301,1311.

[2]Sanchez-Akaraz A，Quintana MB，Laguarda M．Placental transfer and neonatal effects of propofol in caesarean section〔J〕．J Clin Pharm Ther，1998，23(1):19-23．

[3]馮顥，金延武，王端玉，等.丙泊酚誘導全麻剖宮產時血藥濃度測定及其對新生兒Apgar 評分和神經行為能力的影響〔J〕.現代婦產科進展，2008，17(9)：680-682.

[4]吳明浩，朱俊杰. 瑞芬太尼在妊高征剖宮產全麻中的應用〔J〕. 實用醫學雜志，2010，26(19)：3610-3612.

[5]李麗梅，張婕，鄒傳惠. 瑞芬太尼用于剖宮產對母嬰的影響研究〔J〕.中國當代醫藥，2011，18(27)：65-66.

[6]張潔，周仁龍，王珊娟. 瑞芬太尼在產科麻醉中的應用〔J〕. 上海醫學，2011，34(8)：638-640.

[7]Wilton C.Levine，編.麻省總醫院臨床麻醉手冊〔M〕.王俊科，于布為，等，譯.北京：科學出版社，2012：212.

[8]曲元，黃宇光. 臨床麻醉系列叢書:婦產科麻醉分冊〔M〕.北京：北京大學醫學出版社，2011：123.

(編輯落落)

收稿日期2014-10-10

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)03-0307-03