超聲評價繼發孔型房間隔缺損封堵治療后心功能變化的價值

范東晨　李開龍　王　聰　孟慧敏

濟寧醫學院附屬醫院超聲科，山東省濟寧市　272029

超聲評價繼發孔型房間隔缺損封堵治療后心功能變化的價值

范東晨李開龍王聰孟慧敏

濟寧醫學院附屬醫院超聲科，山東省濟寧市272029

摘要目的：探討經胸超聲心動圖(TTE)在繼發孔型房間隔缺損(ASD)介入封堵治療前后評價心臟結構及心臟收縮功能變化的價值。方法：選取2012年1-12月在我院成功行介入封堵術，并定期隨診的繼發孔型ASD患者47例，分別在術前7d，術后3d、1個月、3個月、6個月、12個月進行TTE檢查，觀察右房左右徑(RAD)、右室左右徑(RVDd)、右心室長軸縮短分數(RVLFS)、三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)、主肺動脈內徑(PAD)、左房前后徑(LAD)、左室前后徑(LVDd)；左室射血分數 (EF)、短軸縮短分數 (FS)、每搏量(SV)的動態改變。結果：與術前比較，術后1、3、6個月RAD、RVDd、PAD逐漸減小，LAD、LVDd、TAPSE、SV、EF、FS、RVLFS逐漸增加，恢復正常大小，以術后1個月及3個月變化較為明顯。術后6個月、12個月復查各項指標，無明顯變化，趨于穩定。結論：繼發孔型房間隔缺損應用TTE介入封堵治療，創傷小、恢復快，效果確切。對于ASD介入封堵治療術前病例篩選、術中實時監視、術后定期隨訪以及封堵治療后心臟結構及收縮功能的改善狀況提供可靠依據。

關鍵詞房間隔缺損超聲心動描記術介入封堵心室收縮功能

Evaluated Transcatheter Closure Effectiveness of Secundum Atrial Septal Defect by Echocardiogram

FAN Dongchen，LI Kailong，WANG Cong，etal.DepartmentofOltrasound，AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity，JiningCity，ShandongProvince272029

ABSTRACT Objective:To investigate the value of transthoracic echocardiography (TTE) in atrial septal defect (ASD) interventional closure therapy before and after to evaluate changes of cardiac structure and cardiac systolic function.Methods:47 cases of patients with secundum ASD from 2012 January to December in our hospital underwent successful transcatheter closure, and regular follow-up.Respectively in the 7 days before operation and after operation 3 days, 1,3,6 and 12 months examination TTE, dynamic changes in right atrial diameter (RAD), right ventricular diastolic diameter (RVDd), right ventricular longitudinal fractional shortening (RVLFS), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), main pulmonary artery diameter (PAD), left atrial diameter (LAD), left ventricular diastolic diameter (LVDd); left ventricular ejection fraction (EF), fractional shortening (FS),stroke volume (SV) were observed.Results:compared with the preoperative,postoperative 1,3,6 months of RAD,RVDd,PAD decreased, LAD, LVDd,TAPSE,SV,EF,FS,RVLFS increased and recovered to normal size,postoperoitive 1，3 months change obviously.Postoperoitive 6，12 months to review the indicators, no obvious changes,stabilized.Conclusion:The TTE in Transcatheter closure of secondary atrial septal defect has a definite effect and it has a small trauma for quickly recovered. Preoperative screening,intraoperative ultrasonic monitoring and postoperative follow-up on a regular basis for transcatheter closure of secondary ASD provide a reliable basis to detect cardiac structure and systolic function.

KEY WORDS Atrial septal defect,Echocardiography,Transcatheter closure,Ventricular systolic function

房間隔缺損(ASD)是常見的先天性心臟病之一。在小兒患者中，約占小兒先天性心臟病的7.0%～10.0%；在成人患者中，約占成人先天性心臟病的30.0%～40.0%[1]。由于心房水平左向右分流，右心容量負荷過重，肺循環壓力增高，長期的壓力負荷過重必然引起右心乃至全心的結構及其功能的改變。近年來，隨著先天性心臟病介入治療技術的日益成熟，繼發孔型ASD的介入封堵治療因創傷小、并發癥少、恢復快、成功率高，已經成為臨床治療的首選手術方式。本文選取2012年1-12月在我院介入封堵成功的47例患者，通過經胸超聲心動圖(TTE)檢查，觀察介入封堵術前、后心臟腔室大小和左右心室收縮功能的變化，進而評價封堵術效果及心臟收縮功能的變化。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1-12月在我院成功行介入封堵術并定期隨診的繼發孔型ASD患者47例，男17例，女30例，年齡2.3～68歲。經臨床、X線及TTE確診為ASD，均為繼發孔型，單孔44例，雙孔3例，缺損最大直徑為5～35mm，平均(20.38±4.56)mm。臨床聽診38例可聞及1~2級收縮期雜音；X線可見心影增大41例，肺動脈干凸出41例；TTE檢查：所有患者ASD分流方向均為左向右或左向右分流為主。右房擴大者42例，右室擴大者39例，左房擴大者13例，左室擴大者4例，肺動脈擴張者38例；三尖瓣、肺動脈瓣及部分二尖瓣出現不同程度的反流；肺動脈高壓患者28例。

1.2儀器采用美國GE-Vivid 7型及Siemens-sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4MHz，組織諧波頻率1.7～4.4MHz。選用國產雙盤鎳鈦合金封堵器(深圳先健科技股份有限公司)。

1.3方法

1.3.1術前TTE檢查:術前1周內常規檢查各心腔大小，多切面多角度掃查房間隔，顯示房間隔缺損直徑、數目，重點測量和觀察ASD最大徑及各殘緣長度、隨心動周期擺動情況，綜合評估殘緣的軟硬和支撐能力[2]。彩色多普勒血流顯像觀察各瓣膜反流情況，根據三尖瓣反流壓差法估測肺動脈收縮壓。

1.3.2術中監測及引導:患者進行全麻或局麻。在TTE和X線監視引導下，所有患者常規進行右心導管檢查。經股靜脈穿刺孔將加硬導絲送至左上肺靜脈，建立由股靜脈至左上肺靜脈的軌道，然后將輸送長鞘送至左房后撤出導絲。將封堵器經輸送長鞘送至左房，釋放左房傘盤并輕輕回拉，然后依次釋放腰部及右房傘盤。TTE在心尖四腔心切面、大動脈根部短軸切面、劍下雙房及上下腔靜脈縱切面等多切面實時觀察，并指導術者牽拉和推送鋼纜2~3次，確認封堵器位置及形態正常，并觀察封堵器周圍有無殘余分流，傘盤對瓣膜及上下腔靜脈有無影響，撤出輸送系統。

1.3.3術后隨訪：術后3d、1個月、3個月、6個月、12個月復查TTE，心尖四腔心切面觀察右房左右徑(RAD)、右室左右徑(RVDd)、右心室長軸縮短分數(RVLFS)，胸骨旁左緣左室長軸切面觀察左房前后徑(LAD)、左室前后徑(LVDd)，大動脈短軸觀察主肺動脈內徑(PAD)；M型超聲心動圖觀察左室射血分數(EF)、短軸縮短分數(FS)、每搏量(SV)、三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)[3]。多切面觀察封堵器位置及有無殘余分流，傘盤對上、下腔靜脈有無影響。同時觀察各瓣膜反流情況。

2結果

49例ASD患者，47例封堵成功，成功率95.9%；其中1例因術中出現Ⅲ度房室傳導阻滯、1例術中出現房性心動過速放棄封堵，改為外科手術治療。術后3d TTsE復查43例無明顯殘余分流，4例有微量或少量殘余分流，術后1個月復查，所有殘余分流均消失。跟蹤隨訪過程中封堵器無移位、無脫落，無二、三尖瓣反流或二、三尖瓣反流程度加重現象。

47例封堵成功患者，經超聲心動圖檢查，術前1周、術后3d各心腔大小及心功能指標無明顯變化，無統計學差異(P>0.05)。與術后3d比較，術后1、3、6個月RAD、RVDd、PAD逐漸減小，LAD、LVDd、TAPSE、SV、EF、FS、RVLFS逐漸增加并恢復正常大小，以術后1個月及3個月變化較為明顯。術后6個月、12個月復查，上述各心腔大小及左、右心室收縮功能指標較術后3個月無明顯變化，趨于穩定，無統計學差異(P>0.05)。術后3d各心腔大小及左、右心室腔收縮功能指標與術后1、3、6和12個月比較，均有統計學差異(P<0.05)，見表1、表2。

表1　繼發孔型房間隔缺損封堵術前、后右心腔及肺動脈測值及右室收縮功能變化比較±s)

注：與術前1周、術后3d比較，*P<0.05。

表2　繼發孔型房間隔缺損封堵術前、后左心腔測值及左室收縮功能變化比較±s)

注：與術前1周、術后3d比較，*P<0.05。

3討論

3.1房間隔缺損及房間隔封堵術房間隔缺損是指房間隔在其發生、吸收的過程中出現異常，致使其不完整，在左、右心房間殘留孔洞。正常左心房壓力高于右心房，由于缺損存在，長時間心房水平左向右分流導致右心容量負荷過重，右心系統擴大，嚴重病例后期出現肺動脈壓升高，右室、右房壓力升高，右心出現充血性心力衰竭[4]；同時室間隔協同右心室做功引起左心室擴張不足，擴張順應性降低，左心室偏小，進而影響到左心室功能。

房間隔封堵術后，隨著心房之間血液流動力學的改變，左心房內的血液增多，右心容量負荷逐漸減輕，室間隔異常運動消失或減弱，右心室壓力對左心室的影響也逐漸變小，左心室腔擴張性增強，功能隨之不斷改善，左心室功能評價指標EF、FS、SV，可利用左心室長軸切面M型超聲心動圖測算；右心室功能評價指標TAPSE、RVLFS，可利用心尖四腔心切面測量舒張末右心室長徑和收縮末右心室長徑，計算出RVLFS，M型超聲心動圖測得三尖瓣瓣環收縮期位移TAPSE，方法簡單方便，容易掌握。

3.2介入封堵術前、后心臟結構的變化本組患者術前1周和術后3d對比，各心腔大小及心功能指標無明顯變化，說明術后3d不足以引起心腔結構的顯著改善。封堵術1個月后，由于心房間左向右分流的消失，右心的容量負荷減少，流經肺動脈的血流量也就減少，從而RAD、RVDd、PAD內徑逐漸減小，左心的容量負荷增加并逐步恢復正常，使LAD、LVDd內徑逐漸增加并恢復至正常大小，尤其以術后1個月及3個月變化較為明顯[5]；術后6個月、12個月復查，上述各心腔大小較術后無明顯變化，趨于穩定。

3.3介入封堵術前、后心臟收縮功能的變化封堵術前由于存在左向右分流或左向右為主的雙向分流，左心容量負荷相對減少，左室異構，導致EF、FS、SV減小；右心容量負荷增加，流經肺動脈的血流量增多，尤其是發生動脈高壓時，就會導致TAPSE、RVLFS的減小。術后，隨著異常分流的消失，左心的容量負荷增加，右心的容量負荷減少，左右心腔幾何結構恢復，左心室EF、FS、SV逐漸增大，右心室TAPSE、RVLFS逐漸增大；在術后1個月、3個月的隨訪中EF、FS、SV、TAPSE、RVLFS增大較為顯著，隨著左、右心系統在血流動力學上達到平衡，在術后6個月、12個月的隨訪中，上述心臟收縮功能指標與術后3個月時無明顯變化，無統計學差異[6，7]。左心室EF與FS和SV、TAPSE與RVLFS有很好的相關性和一致性，而且可操作性較強。

綜上所述，應用TTE引導介入封堵治療繼發孔型ASD，創傷小、恢復快，效果確切。對于ASD封堵治療術前病例篩選、術中實時監視、術后定期隨訪以及封堵治療后心臟結構及收縮功能的改善狀況提供可靠依據，具有重要的臨床價值。

參考文獻

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-04

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)03-0287-03