全身型幼年類風濕關節炎40例誤診原因分析

陳明霞　山東省泰安市婦幼保健院兒科　271000

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全身型幼年類風濕關節炎40例誤診原因分析

陳明霞山東省泰安市婦幼保健院兒科271000

摘要目的：提高全身型幼年類風濕關節炎的認識水平和診斷能力，減少誤診和漏診。方法:對40例誤診病例的臨床資料進行分析歸類，尋找誤診原因。結果:誤診原因：(1)本病癥狀差異大、病情遷延、常反復不愈。(2)無或不易發現關節炎癥狀。(3)缺乏系統、準確的病史資料和有效的輔助檢查。(4)無特異性的實驗室診斷指標。(5)非規范性治療掩蓋了病情。結論:誤診原因既有病情復雜、病程遷延的客觀因素，又有醫師對本病重視不足的主觀因素。只有提高認識，對完整的臨床資料和相應的輔助檢查進行綜合分析，才能早期診斷，減少誤診。

關鍵詞全身型幼年類風濕關節炎誤診分析

幼年類風濕關節炎是小兒常見的變態反應性疾病之一，根據臨床特點可分為全身型、多關節型和少關節型三型，由于該病受累系統較多，臨床表現差異很大，特別是全身型病例常常缺乏(或不易發現)關節癥狀，加之因該病發病率較低，臨床常見誤診病例。為提高對本病的臨床診斷水平，減少漏診和誤診，以減少相應并發癥，降低致殘率，現將我院2010年6月-2014年6月收治的全身型誤診病例40例患者臨床資料分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組40例均符合第四屆全國免疫學會關于全身型幼年類風濕關節炎的診斷標準[1]。其中男17例，女23例，男女之比為1∶1.35；年齡9個月～6歲，平均年齡2.2歲。臨床表現為長期發熱持續2周以上40例，伴隨發熱的全身性皮疹30例，陣發性關節腫痛17例，肝脾或淺表淋巴結腫大35例，胸腔積液3例，40例均未發現明顯的關節強直、變形和急性虹膜睫狀體炎。實驗室檢查為血象升高36例，輕、中度貧血30例，血沉增快33例，CRP增高35例，RF陽性4例，抗“O”增高5例；其中28例做Ig測定，IgM升高20例，IgA升高16例，IgG升高19例。關節X線檢查17例，提示關節腫脹10例，骨質疏松6例，滑膜積液4例，未發現關節畸形和骨折病例。

1.2誤診情況及轉歸誤診時間為2周～1年2個月，誤診為敗血癥14例，病毒感染10例，皮膚黏膜淋巴結綜合征5例，結核感染2例，化膿性關節炎2例，風濕熱2例，白血病1例，系統性紅斑狼瘡1例，其他3例。確診后均采用以抗炎藥物(阿司匹林和萘普生等)和腎上腺皮質激素為主的綜合治療，并輔以臥床休息、溫水擦浴和中醫中藥等治療，住院治療1～5周出院。出院后成功隨訪30例，隨訪時間1個月～5年，其中臨床治愈17例，病情遷延13例，2例患兒出現關節強直，未見失明病例。

2誤診原因

對40例誤診病例的臨床資料進行分析和歸類，發現誤診原因為：(1)因本病侵及器官多、癥狀差異大，且病情遷延。本組中14例因長期發熱、全身性皮疹、白細胞及中性粒細胞分類升高等誤診為敗血癥。2例因發熱、關節腫痛、血象及CRP增高誤診為化膿性關節炎。1例因長期發熱、中度貧血、肝脾和淋巴結腫大誤診為血液病。(2)多數病例診斷前都曾用過皮質激素或抗炎藥，掩蓋了部分癥狀和體征，且個別病例本身可呈一個自限性過程。本組27例患兒在確診前都多少用過皮質激素或消炎藥，從而使臨床表現更加不典型。(3)因治療效果不佳等原因，本病的診療依從性較差，患兒常常多家醫院診治，缺乏完整一致的病史資料。本組中16例患兒長期在多處門診或住院就醫無果后，才在正規住院診治后確診。(4)早期甚至始終不出現關節癥狀，而且小兒常常不能主訴關節癥狀，這些都會使診斷更為困難。本組中23例患兒并未出現(或未被發現)關節癥狀和體征，影像學檢查才發現了關節炎的改變。(5)該病無特異性的實驗室診斷指標，主要依靠結合病史、癥狀和輔助檢查進行綜合分析，這就需要醫生掌握全面的病史資料，且具有豐富的臨床經驗。

3討論

全身型幼年類風濕關節炎又稱Still氏病，是兒童幼年類風濕關節炎臨床類型之一，其發病機制十分復雜，可能與免疫因素(起重要作用)、感染因素(主要為病毒)和遺傳因素(發病基礎)等有關。發病于任何年齡，無性別差異，臨床上多表現為突然發病，主要癥狀為長期弛張熱、肌肉關節酸痛、伴隨發熱的全身性皮疹、肝脾及淋巴結腫大、胸膜炎及心包炎、腦膜刺激征及腦病等。本病可遷延數年，少數患兒合并嚴重的關節炎病變造成肢體殘疾，極少數患兒因并發慢性虹膜睫狀體炎而失明，因此早期診斷和規范治療尤為重要。

幼年類風濕關節炎的診斷主要結合臨床癥狀和輔助檢查進行綜合分析，而全身型幼年類風濕關節炎的早期診斷主要依靠排除法[2]，以高熱、皮疹為主要表現的應排除敗血癥和病毒感染，以發熱、關節炎為突出表現的應排除風濕熱和感染性關節炎，以發熱、肝脾淋巴結腫大為臨床特點的應排除血液病和皮膚粘膜淋巴結綜合癥。由于種種原因，臨床上全身型幼年類風濕關節炎常常被漏診和誤診。綜合分析本組40例的誤診因素可以看出，誤診的原因既有癥狀不典型、無確診依據和病情復雜、遷延、易反復的客觀因素，又有臨床醫師詢問病史不仔細、查體不認真和對本病重視不夠、臨床經驗不足的主觀因素。

全身型幼年類風濕關節炎病情的反復和遷延給患兒及其家庭帶來巨大的身心痛苦和沉重的經濟負擔。臨床的早期確診和規范治療，既可以及時緩解病情，改善患兒癥狀，減少醫療費用，又可以通過常規隨訪，避免病情反復，進一步防治各種慢性并發癥的發生，提高患兒的生活質量。全面掌握該種疾病的病因和發病機理，特別是病程發展規律和實驗室檢查特點，注意收集系統詳細的病史資料，及時完善相關的輔助檢查，并對其進行綜合分析和判斷，全身型幼年類風濕關節炎的早期診斷是完全可能的。

參考文獻

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(編輯楊陽)

要經歷生理上的考驗，還要經歷心理上的煎熬，產婦自己無法進行有效的控制，這時就需要護理人員對其進行護理支持以助其生產[6]。為減少產婦分娩過程中緊張和焦急情緒的產生，護理人員可在待產婦分娩前對其宣傳分娩常識，給予一定的指導使待產婦樹立正確的產前態度和心理，減少焦急的心情[7，8]。產婦分娩過程進行常規護理時常由于護理人員責任不明確、交接不連貫或管理不到位而導致產程不能順利進行，極易使產婦喪失分娩自信心，致使產婦出現焦慮和抑郁等不良情緒，從而對分娩的進行造成不利影響，因此，需要對分娩產婦進行特殊的護理支持(如飲食和健康指導、心理舒緩、產程干預等)，使產婦順利分娩。此外，由于產婦在產后極易出現抑郁，當產婦出院后應及時進行產后回訪，并對產婦的心理、心態變化進行調整，加強家屬對產婦進行家庭護理，避免產后抑郁的發生。

本文結果顯示，給予一定護理支持的研究組產婦陰道分娩率為77.5%，顯著高于對照組的52.5%(P<0.05)；給予一定護理支持使產婦的第一產程和總產程耗時均明顯低于對照組(P<0.05)；研究組產婦產后的SAS、SDS得分均顯著低于對照組(P<0.05)，這表明對產婦給予一定護理支持，有利于其進行自然分娩，縮短分娩時間，調整產后心情和心理狀態，有效減少產后抑郁的產生，對產婦分娩后身體的恢復和提高產婦的日常生活質量有重要意義。

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(編輯楊陽)

是完成每臺手術的保障。

我科通過對200例干預組患兒進行護理干預，結果干預組患兒及家長對護理工作滿意度顯著優于對照組，可見安全隱患干預能夠提高患兒及家長的滿意度，值得推廣應用。

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(編輯落落)

◎致作者◎

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收稿日期2014-11-25 2014-09-04 2015-01-07

中圖分類號：R729

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)11-1511-02