非糖尿病慢性腎衰竭患者進(jìn)入血液透析的時(shí)機(jī)及趨勢分析

吳慶峰　天津市寧河縣醫(yī)院血透室　301500

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非糖尿病慢性腎衰竭患者進(jìn)入血液透析的時(shí)機(jī)及趨勢分析

吳慶峰天津市寧河縣醫(yī)院血透室301500

摘要目的：探討非糖尿病慢性腎衰竭患者不同血液透析時(shí)機(jī)的透析效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，為選擇合適的透析時(shí)機(jī)提供依據(jù)。方法:選擇157例非糖尿病慢性腎衰竭作為觀察對象，根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)，將患者分為(6±2)ml/(min·1.73m2)透析組(6ml組)62例和(10±2)ml/(min·1.73m2)透析組(10ml組)95例。所有患者均接受3個(gè)月的透析，測定透析前、后血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血紅蛋白，并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果:兩組經(jīng)透析，SCr、BUN、血紅蛋白比較治療前明顯改善(P<0.05)。10ml組治療前SCr、BUN顯著低于6ml組(P<0.05)。治療后，兩組SCr、BUN、血紅蛋白比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。透析期間，6ml組發(fā)生心力衰竭、肺部感染和低血壓分別有32例(51.61%)、21例(33.87%)、15例(24.19%)，均顯著高于10ml組(χ2=5.626、4.475、5.234，P<0.05)。結(jié)論:相比于GFR在6ml/(min·1.73m2)左右時(shí)透析，在10ml/(min·1.73m2)左右時(shí)透析血透效果并無明顯差異，但是后者的并發(fā)癥發(fā)生率更低。對于非糖尿病慢性腎衰竭患者，宜在GFR為10ml/(min·1.73m2)左右時(shí)進(jìn)行透析。

關(guān)鍵詞非糖尿病慢性腎衰竭血液透析時(shí)機(jī)腎小球?yàn)V過率

適時(shí)透析作為慢性腎衰竭治療的基本原則已經(jīng)獲得了我國臨床認(rèn)可[1]。透析過早，容易加大并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。透析過晚，則可能錯(cuò)過最佳透析時(shí)機(jī)，影響治療效果[2]。我院近年來根據(jù)衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)會(huì)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，盡量安排非糖尿病慢性腎衰竭患者在腎小球?yàn)V過率(GFR)<10ml/(min·1.73m2)時(shí)進(jìn)行血液透析，并發(fā)現(xiàn)相比于(6±2)ml/(min·1.73m2)時(shí)透析，在(10±2)ml/(min·1.73m2)時(shí)透析，并發(fā)癥發(fā)生率更低，效果更好。現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年2月-2014年6月在我院接受血液透析治療的非糖尿病慢性腎衰竭患者共157例為觀察對象。根據(jù)GFR分為(6±2)ml/(min·1.73m2)組(6ml組)62例和(10±2)ml/(min·1.73m2)組(10ml組)95例。兩組在腎衰竭種類、性別比、年齡、血壓、血糖、血紅蛋白等一般資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者在透析前均常規(guī)接受控制血壓、降低血糖、糾正貧血等治療。透析儀器采用德國Fresenius4008B透析機(jī)。碳酸氫鹽血液透析，內(nèi)瘺建立通路，透析液流量500ml/min，血流量180~250ml/min。每周透析均為2次，每次透析4h。個(gè)體化確定超濾量，常規(guī)監(jiān)測血液透析參數(shù)。在接受透析3個(gè)月后，測定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、血紅蛋白，并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用〔n(%)〕表示，卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組透析前、后血透指標(biāo)比較兩組經(jīng)透析，SCr、BUN、血紅蛋白均較治療前明顯改善(P<0.05)。10ml組治療前SCr、BUN顯著低于6ml組(P<0.05)。治療后，兩組SCr、BUN、血紅蛋白比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較透析期間，6ml組發(fā)生心力衰竭、肺部感染和低血壓分別有32例(51.61%)、21例(33.87%)、15例(24.19%)，均顯著高于10ml組(χ2=5.626、4.475、5.234，P<0.05)。見表2。

±s)

注：*表示與治療前相比，P<0.05。

表2　兩組透析期間并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：*包括心力衰竭、心律失常、心肌缺血加重。

3討論

3.1血液透析是慢性腎衰竭治療的重要手段[3]尤其是進(jìn)入終末期后，血液透析更是治療首選。透析治療可以在一定程度上代償腎臟排泄功能，改善腎衰竭患者存活質(zhì)量[4]。但是，相比于常規(guī)治療，透析治療花費(fèi)較大，對普通家庭而言是一筆巨大的開支。而且，提前血透還存在并發(fā)癥發(fā)生率高的風(fēng)險(xiǎn)，不僅不利于病情治療，還降低了患者生存質(zhì)量[5]。延遲透析已經(jīng)逐步成為慢性腎衰竭終末期患者血透的基本原則。在非緊急等特殊情況下，不宜過早透析[6]。衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)會(huì)制定的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，認(rèn)為對于非糖尿病慢性腎衰竭患者，宜在GFR<10ml/(min·1.73m2)時(shí)進(jìn)行血液透析。但是這一標(biāo)準(zhǔn)在臨床運(yùn)用中，受制于客觀判斷、醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、患者認(rèn)知等，各大醫(yī)院、不同醫(yī)生的操作標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異，影響了臨床運(yùn)用[7]。因此，在指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步壓縮最佳透析時(shí)機(jī)范圍，提出更明確的范圍對于改善血透效果、提升患者生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。

我院根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，在GFR<10ml /(min·1.73m2)的基礎(chǔ)上，將患者分為6ml組和10ml組。從透析前的SCr、BUN和血紅蛋白等生化指標(biāo)比較來看，10ml組透析前的SCr、BUN均顯著低于6ml組。上述結(jié)果反映了6ml組在進(jìn)入透析時(shí)腎功能相對較差。但是從透析3個(gè)月后的比較來看，10ml組和6ml組SCr、BUN、血紅蛋白透析指標(biāo)并無顯著差異(P>0.05)。該結(jié)果表明適當(dāng)?shù)难舆t透析并不會(huì)影響最終透析效果。從并發(fā)癥發(fā)生率來看，透析期間，6ml組心力衰竭、肺部感染和低血壓的發(fā)生率均顯著高于10ml組(χ2=5.626、4.475、5.234，P<0.05)。10ml組透析并發(fā)癥發(fā)生率更低，證實(shí)了及時(shí)透析具有降低并發(fā)癥的作用。本文結(jié)論與李紅等人[8]的結(jié)論是一致的。

3.2透析時(shí)機(jī)趨勢分析近年來，隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大以及諸多慢性病、重大病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，加之經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，血液透析治療的相對成本降低，越來越多的慢性腎衰竭患者開始接受血液透析治療。從目前的情況來看，受制于醫(yī)療保險(xiǎn)、患者(及家屬)個(gè)人意愿和醫(yī)生素質(zhì)等主客觀條件，有醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋、家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者，傾向于提前血透。影響這部分患者血透的主要因素是醫(yī)療專業(yè)知識(shí)掌握程度。但是大部分該類患者對血透的認(rèn)識(shí)并不準(zhǔn)確，對延遲血透接受較差。無醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋或家庭經(jīng)濟(jì)承受能力較弱的患者，出于醫(yī)療費(fèi)用、減輕家庭負(fù)擔(dān)的原因，往往期望延遲血透。但是這部分患者在接受血透治療時(shí)，已經(jīng)超出了最佳治療時(shí)機(jī)，耽誤了治療[2，7，8]。

根據(jù)本文的結(jié)果來看，GFR在(10±2)ml /(min·1.73m2)時(shí)是相對較好的時(shí)機(jī)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大以及患者對專業(yè)知識(shí)掌握越來越多，可以預(yù)計(jì)在未來，將會(huì)有更多的患者聽取醫(yī)生的專業(yè)建議，在GFR約為10ml/(min·1.73m2)時(shí)進(jìn)行透析。選擇該時(shí)點(diǎn)透析，既可以最大限度的降低血透后并發(fā)癥發(fā)生率，而且也有利于減少醫(yī)療成本，獲得更好的效果。最后，有必要指出的一點(diǎn)是：糖尿病慢性腎衰竭也是常見的慢性腎衰竭種類。本文由于篇幅限制，未討論糖尿病慢性腎衰竭的血液透析時(shí)機(jī)，這有待于未來進(jìn)一步研究。

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-13

中圖分類號(hào)：R459.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)11-1478-03