社區教育管理對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者“三認”程度的影響

王彩霞 金先橋 程克文 謝國鋼 彭德榮 沈薇 董佩華 李萍 張靜 張超壘

(1.上海市閘北區彭浦新村街道社區衛生服務中心，上海200435;2.復旦大學附屬華山醫院，上海 200400； 3.上海市華山醫院寶山分院，上海 200431；4.上海市第一人民醫院，上海 200080)

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·社區護理·

社區教育管理對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者“三認”程度的影響

王彩霞1金先橋2程克文3謝國鋼4彭德榮1沈薇1董佩華1李萍1張靜1張超壘1

(1.上海市閘北區彭浦新村街道社區衛生服務中心，上海200435;2.復旦大學附屬華山醫院，上海 200400； 3.上海市華山醫院寶山分院，上海 200431；4.上海市第一人民醫院，上海 200080)

目的 探討社區教育管理對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者“三認”程度的影響。方法 將120例慢阻肺穩定期患者分為管理組和對照組，兩組均按照常規內科治療和鍛煉，對60例管理組患者于2013年5月-2014年4月進行為期1年的社區“認知、認可、認同”教育管理。觀察兩組研究對象初始和管理1年后1秒率(FEV1FVC%)、1秒量(FEV1)、肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)指標評估；對疾病、急性加重、治療的認知程度、對疾病的認可程度、認同程度評估。結果 管理1年后，管理組患者對疾病認知、認可、認同程度與對照組相比有顯著改善(P<0.01)；肺功能指標中FEV1% /FVC、FEV1、MVV與對照組相比有改善(P<0.05)。結論 社區“三認”教育管理可提高慢阻肺患者對疾病知識的認知程度，改變患者對疾病不利的行為，減慢疾病發展速度、減少合并癥、延長有效壽命、提高生活質量。

社區教育管理； 慢性阻塞性肺疾病； “三認”程度

Community education management; Chronic obstructive pulmonary disease;

認知、認可、認同是康復醫學中患者對自身疾病認識的不同階段。一個持續的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)社區教育管理計劃能增加患者應對自身疾病的知識和技巧，不僅要教授患者各種有關疾病的知識，還要講究促進行為改變的實施策略，增進患者執行自我保健措施的自信心。慢阻肺患者在社區康復和自我管理的時間更多[1]，建立規范的慢阻肺社區綜合防治管理對于提高社區慢阻肺防治水平[2]、減輕疾病負擔十分重要。本研究在社區范圍內對穩定期慢阻肺患者開展“三認”教育管理，進一步探索適用于社區的慢阻肺“三認”教育管理模式，旨在幫助患者改變對疾病的認知，改變對疾病不利的行為，減慢疾病發展速度、提高生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據2012年彭浦新村街道社區門診病史資料，對長期慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難，年齡50～80歲的患者進行肺功能測定。診斷標準：符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011 年修訂版)》中慢阻肺診斷和綜合評估[3]。納入標準：(1)通過肺功能檢查，即吸入支氣管舒張藥(沙丁胺醇氣霧劑200 μg)后20 min測肺功能FEV1FVC%<70%者。(2)年齡50～80歲。(3)患病時間1～9年。(4)意識清、無精神疾病。排除標準：(1)溝通能力差，不能反映自身意愿者。(2)病情極重，預計生存期不到1年者。(3)排除哮喘、肺結核等其它不可逆氣流受限性疾病者。(4)合并其他嚴重基礎疾病者。(5)不愿配合調查者。將入選的慢阻肺穩定期患者120例，根據慢阻肺綜合評估系統分為A組4例，B組110例，C組6例，根據分組例數以1∶1比例按隨機數字表法分為管理組60例和對照組60例，其中，男59例，女61例。兩組患者在患病時間、年齡、性別、綜合評估分組、肺功能指標等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均遵循自愿參加原則，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均按照常規內科治療和鍛煉，對60例管理組患者于2013年5月-2014年4月進行為期1年的社區“認知、認可、認同”教育管理。觀察兩組研究對象始初和管理1年后1秒率(FEV1FVC%)、1秒量(FEV1)、肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)指標；對疾病、急性加重、治療的認知程度、對疾病的認可程度、認同程度評估。采用定量研究方法，收集患者基線資料和管理1年后的資料。定量研究以肺功能測試和調查問卷的形式進行直面問卷填寫。肺功能測試：采用便攜式肺功能儀A23-050.7262型專業肺功能診斷系統，入選者測試前吸入沙丁胺醇400 μg，測定患者第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)以及第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)[4]。調查問卷：采用自行設計的調查問卷進行資料收集，受試者了解本研究的目的和意義，在問卷調查前知情同意，并向患者說明調查內容保密原則。為每個參與研究的患者設立一個疾病信息檔案。認知程度：(1)對與慢阻肺疾病的認知有關的18個問題，0分：不知道；1分：知道。(2)對與慢阻肺急性加重的認知有關的10個問題，0分：不知道；1分：知道。(3)對與慢阻肺治療的認知有關的19個問題，0分：不知道；1分：知道。得分越高表示對疾病知識的認知程度較高。認可程度：對與慢阻肺疾病知識和觀點認可有關的10個問題，0分：不同意；1分：不確定；2分：同意。得分越高表示對疾病知識的認可程度較高。認同程度：對與慢阻肺患者糾正不良生活習慣(如吸煙等)和不當治療措施(如藥物使用方式)的意愿認同有關的10個問題，0分：不同意；1分：不確定；2分：同意。得分越高表示慢阻肺患者改變對疾病不利的行為的認同程度較高。

1.3 社區“三認”教育管理

1.3.1 管理方案 管理組根據每位入選者的具體情況和對疾病認識程度采取個體化的健康教育管理方案，每位患者追蹤隨訪1年。

1.3.2 管理實施 集中教育和個體輔導相結合。集中教育每月進行一次，請呼吸康復專家采用現場講座、演示、專題VCD 宣教片、患者現身說法、專家問答、病友聯誼會等多種方式，利用慢阻肺健康教育手冊、健康教育宣傳欄等載體。個體輔導每月進行一次，由經專門培訓的護士為每位入選患者每月進行一次面對面或電話交流，了解患者的疾病情況和對疾病認識程度，及時解答其不解和迷惑，糾正其錯誤觀念，鼓勵和督促其堅持治療和康復，糾正不良的生活習慣。健康教育內容是護士每月與患者及重要相關家屬共同討論，并請患者在護士的指導下修訂其健康計劃。

1.3.3 培訓方式 通過與二、三級醫院的長期合作，呼吸康復專家分層次地為醫護人員進行慢阻肺防控知識培訓以及社區“三認”教育管理培訓，規范社區慢阻肺的治療和管理[5]，以教育、管理為重點，在疾病穩定期時加強干預，真正做到預防慢阻肺，控制患病危險因素[6]，不斷地提高社區慢阻肺防控水平，切實做好慢性阻塞性肺疾病的預防工作[7]。請呼吸康復專家為社區患者進行“三認”教育知識培訓講座，提高患者對疾病的認知，增強戰勝疾病的信心；加強患者對疾病知識和觀點的認可，增強患者堅持不懈的意識；幫助患者認同并糾正不良生活習慣和不當治療措施，增強患者持之以恒改變的意愿。社區護士采取小組參與式培訓方式，使管理對象積極主動地參與培訓活動，從親身參與中獲得知識、技能和正確的行為方式。采用家庭作業療法，通過康復治療師的專項培訓，向患者布置康復家庭作業，要求患者堅持完成為其制訂的健康管理計劃。

1.3.4 教育內容 (1)戒煙干預：讓患者充分了解吸煙的危害和戒煙的益處，為患者制訂戒煙目標和計劃，根據患者在戒煙過程中出現的問題提出具體的建議和對策，必要時配合戒煙藥物治療，防止已戒煙患者的復吸。(2)相關知識指導(了解疾病和治療)：教育患者了解慢阻肺起病和發展的危險因素，如何識別慢阻肺急性加重的誘發因素；教育患者認識慢阻肺穩定期的臨床表現，如何判斷出現病情急性加重；疫苗的接種問題；教育患者熟悉慢阻肺的常用治療措施，根據患者的具體情況為其制訂合理實用的治療計劃并督促其堅持治療。(3)建立良好的生活習慣：向慢阻肺患者傳授緩解疲勞和能量節約的相關知識；指導患者建立健康的飲食習慣，篩查患者發生營養不良的危險因素并提出相應的管理策略；評估患者的睡眠情況，對睡眠不佳的患者提出具體的實際干預措施。對慢阻肺患者休閑、娛樂活動進行風險評估和提出具體預防措施。(4)正確實施家庭氧療：教育患者充分了解氧療的重要性和原則，根據患者具體情況助其選擇合適的吸氧裝置，并為其制訂合理的氧療處方。教育患者掌握使用氧氣的安全注意事項。(5)藥物指導(合理用藥以提高服藥依從性和正確性)：教育患者了解慢阻肺穩定期不同種類的藥物：支氣管擴張劑、皮質類固醇和抗生素，了解藥物的療效和副作用，根據患者實際情況為其制訂合適的藥物治療方案。指導患者如何正確使用藥物，特別是吸入藥物的使用。(6)肺康復運動：教育患者掌握正確的呼吸方法如縮唇呼吸、腹式呼吸、日常生活中的呼吸肌訓練；針對患者實際情況，為其制訂合適的運動訓練處方，包括運動頻率、強度、運動方式的選擇，持續時間，運動場地的選擇，運動中的安全問題等；密切隨訪監督。(7)心理指導：了解患者具體的日常生活和自我認知力、家庭負擔、處理問題能力以及焦慮和抑郁情緒問題，選擇恰當的干預措施和應對策略。

1.4 統計學方法 采用EpiData 軟件進行數據錄入，采用SPSS 16.0軟件包進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 效果評價 1年后，兩組患者肺功能變化及對疾病認知、認可、認同程度 見表1。

表1 兩組患者干預前后肺功能、對疾病認知、認可、認同程度結果 (±s) 分

aP<0.05；bP<0.01。

社區“三認”教育管理方案能顯著提高慢阻肺患者對疾病的認知、認可、認同程度。管理組患者在管理前對疾病一般情況認知程度相對較高，對疾病急性加重情況和治療情況認知程度相對較低，說明患者缺乏疾病急性加重情況和治療情況的知識；患者對疾病的認可程度相對較高，但對疾病認同程度相對較低，說明患者對疾病知識和觀點大多贊同；但要求患者糾正不良生活習慣(如吸煙等)和改變不當治療措施(如藥物使用方式)的意愿程度較差。經過社區“三認”教育規范管理1年后，管理組患者在對疾病知識、急性加重、治療情況認知程度、對疾病認可、認同程度有了顯著的提高。特別是患者掌握了對疾病急性加重的判斷，以及時進行規范專科治療的知識，提高了患者糾正不良生活習慣和改變不當治療措施的意識，堅持改變對疾病不利的行為，以減慢疾病發展速度、提高生活質量。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種可以預防和治療的常見疾病[3]，急性加重和合并癥會影響患者整體康復，增加死亡率。

社區“三認”教育是指認知、認可、認同三個方面，是康復醫學中患者對自身疾病認識的不同階段。認知是認識和感知，指患者通過各種方式獲得有關自己疾病的各種知識，是被動地接受，也是認識的基礎；認可是許可或同意，指患者同意或許可了上述各種知識或信息，但未必學習；認同是贊同或承認同意，指患者接受了上述知識或信息，并從主觀上轉變為自身觀念。社區“認知、認可、認同”三認教育管理是通過社區護士主動宣傳教育將慢阻肺防控知識傳授給患者，改變患者對疾病的認識，使之得到正規的知識培訓，認識疾病發展、消除各種誤區、改變思維觀念；使患者認可疾病的相關知識，并主動、積極學習，對疾病預防認知與社區護士對疾病防控達成一致；使患者認同疾病防控知識的意義，從被動受教育變為主動配合社區護士改變所有一切對疾病不利的行為，即已病防變，最大限度地減慢疾病發展速度，保存機體生理功能、減少合并癥，延長有效壽命，提高生活質量，減輕社會負擔[8]。從長遠觀點來講，只有當慢阻肺患者真正掌握了醫療知識和防治技術，他們從以往的消極被動地接受治療變為防病、治病的主體時，才算是實現康復醫學的最終目的和最高目標[9]。

筆者將“認知、認可、認同”的概念完整地引入到慢阻肺呼吸康復的健康教育中，通過以社區為平臺，實施二、三級醫院與社區醫療機構長期協作，在社區中開展“認知、認可、認同”教育管理，探索其積極意義，在實踐中總結經驗教訓，建立適于社區開展的“三認”教育管理模式。社區確診的慢阻肺患者穩定期時在社區衛生服務中心通過信息化管理建立疾病信息檔案，在社區進行治療、康復、隨訪等規范的慢阻肺管理。由于上海看病就診使用的是社會保障卡，一卡在手，患者可自由、任意選擇任何級別的醫院就診，造成社區醫院和二三級醫院不需要進行雙向轉診，因此只要向患者介紹一套便捷有效的就診流程，當患者出現慢阻肺急性發病、癥狀加重、呼吸困難、咳嗽多痰等癥狀時，及時指導患者到二、三級醫院呼吸科進行就診，預防疾病急性加重等癥狀穩定后再回到社區進行康復管理。通過社區管理逐步實現對慢阻肺患者進行長期有效的干預乃至終身管理的模式[8]。

社區衛生服務中心是開展健康教育、預防和控制慢性病、實施慢性病預防的主要承擔者[10]。依托社區衛生服務中心，發展社區護理服務功能已勢在必行。社區護士最貼近社區居民，與患者接觸時間多，能將社區“三認”教育管理知識很好地推廣到社區、家庭[11]。社區護士在慢阻肺早期診斷中有著得天獨厚的優勢，將肺功能檢查作為常規檢查項目，取得相關證書后，在社區中心開展肺功能測定，方便社區居民進行肺功能檢查，對貫徹早發現、早治療的戰略極為重要[12]。作為社區護士，我們也要學習和發揚鐘南山院士和何權瀛教授的精神，致力于發展社區慢性疾病管理，在防病方面發揮更加重要的作用[13]。

但本研究也存在管理人數較少的問題，研究設計時是想克服前一項研究[11]出現的患者人數多、場地大、隨意性大、較難管理；患者注意力集中程度和培訓知識被接受程度較低的問題，盡力想將本次研究做得更細、更精，所以減少了管理人數。社區“三認”教育管理可提高慢阻肺患者對疾病知識的認知程度，改變患者對疾病不利的行為，減慢疾病發展速度、減少合并癥、延長有效壽命、提高生活質量。關鍵要對社區居民進行肺功能篩查，早期發現慢阻肺患者，早期對其進行社區綜合防治規范管理。社區護理將主動出擊以防控慢性疾病為己任，提高社區居民的健康水平。

[1] 程克文，黃紅兒，施琳,等.慢性阻塞性肺疾病穩定期自我管理的療效分析[J].中國康復理論與實踐，2009，15(5):422-423.

[2] 何權瀛，周新，謝燦茂，等.呼吸科醫生對于COPD認知和處理現狀的斷面調查[J].中國呼吸與危重監護雜志，2009，8(2)：117-121.

[3] 柳濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略(2011 年修訂版)介紹[J].中國呼吸與危重監護雜志，2012，11(1)：1-12.

[4] 任為英，朱蕾，趙蓉雅,等.上海市成人肺功能醫學參考值范圍的初步研究[J].中國呼吸與危重監護雜志，2012，11(3):253-256.

[5] 蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病的診斷和臨床評估[J].實用老年醫學，2008，22(3)：164-167.

[6] 鐘南山.5P模式將慢阻肺防控推向新高度[J].中華醫學信息導報，2013，28(3)：9.

[7] 何權瀛.未病防病已病防變--學習穆魁津教授有關COPD防控學術思想體系的幾點體會[J].中國呼吸與危重監護雜志，2008，7(6)：488-489.

[8] 何權瀛.改變因癥就診的醫療模式搞好慢性呼吸疾病的防控[J].醫學與哲學：臨床決策論壇版，2011，32(1)：1-3.

[9] 何權瀛.切實搞好慢性阻塞性肺疾病的教育和管理[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30(1)：6-7.

[10] 王彩霞，金先橋，彭德榮，等.社區教育對輕中度慢性阻塞性肺疾病患者生存質量的影響[J].中華全科醫師雜志，2013，12(2)：166-168.

[11] 王彩霞，金先橋，彭德榮，等.社區肺康復對輕中度慢性阻塞性肺疾病患者生存質量的影響[J].中華護理雜志，2012，47(2)：162-164.

[12] 鐘南山.中國醫學科技工作者應為慢性阻塞性肺疾病的防治作出貢獻[J].中華結核和呼吸雜志，2009，32(4)：241-242.

[13] 白春學.新中國呼吸病學的回顧和展望[J].上海醫學，2010，33(1)：36-39.

王彩霞(1973-)，女，本科，主管護師，護士長，從事社區護理及護理管理工作

李萍,E-mail:pengpuliping@163.com

R473.56,R563

B

1002-6975(2015)20-1881-04

2015-04-25)

立項課題：上海市閘北區衛生局社區專項課題(編號：2012SQ02)

“Three recognize” level