植入型心律轉復除顫器術后患者心理適應不良原因及護理對策

陳蓓蓓，冉慧霞，鄭　靜

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州　325000)

植入型心律轉復除顫器術后患者心理適應不良原因及護理對策

陳蓓蓓，冉慧霞，鄭靜

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州325000)

摘要：回顧分析8例植入型心律轉復除顫器術后患者心理適應不良原因，并提出護理對策。主要原因：對ICD相關知識的缺乏，體外電除顫的經歷，高額的治療費用，ICD的放電以及植入術后的社會回歸。護理對策：做好健康教育，采取各種措施減少ICD放電，心理干預，完善家庭和社會支持系統。

關鍵詞：除顫器，植入型；心理適應不良；原因；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.011

持續性室性心動過速、心室撲動、心室顫動是心源性猝死最常見的原因，約占心源性猝死的87%[1]。植入型心律復律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)是目前治療致命性室性心律失常，預防心源性猝死最有效的措施。有報道[2]， 60%患者認為ICD改善了其生活質量，然而高達87%的患者植入ICD后由于對設備的依賴心理和對設備放電的恐懼心理等，尤其是經歷過電擊的患者，常出現焦慮、抑郁、憤怒、適應障礙、回避行為、恐怖癥等輕重不一的心理障礙，其中以前兩者最為常見[3-4]，嚴重影響ICD的治療效果。

2007年1月至2012年12月，本院心內科52例ICD植入患者中有8例存在嚴重的心理適應不良，現將原因分析及護理對策報告如下。

1臨床資料

本組8例，患者的一般資料見表1。基礎疾病:冠狀動脈硬化性心臟病6例,心肌病2例；有電擊復律史7例；植入ICD適應證：室性心動過速(簡稱室速)7例，心室撲動與顫動1例，均為一類適應證，二級預防；均在局麻下植入ICD，ICD類型為單腔；術后給予正規藥物治療，定期電話隨訪及門診復查，干預措施及結果見表1。

表1　8例嚴重心理適應不良患者的一般資料和干預措施及結果

2心理適應不良原因分析

2.1對ICD相關知識的缺乏部分患者術前對為何植入ICD、ICD的基本概念、工作原理和性能處于一知半解狀態，雖接受常規的健康教育，由于年齡、文化程度的差異，致使患者術前便處于心理焦慮狀態，嚴重者出現入睡困難、胃納差，無法調整心身至最佳狀態接受手術。患者術后接受ICD需一段心理適應過程，臨床表現為對ICD的功能有較強的不確定感，對ICD能否識別致命性心律失常挽救生命存有疑慮，甚至出現焦慮情況。本組病例1，年齡大，文化程度初中，對ICD相關知識一知半見，術前焦慮嚴重，植入術后焦慮更重，經術前、術后反復健康教育、耐心細致的心理疏導及抗焦慮藥物治療，癥狀緩解。

2.2體外電除顫的經歷行ICD植入術前有電擊復律史的患者術后更容易出現心理異常。惡性心律失常持續發作時伴有明顯血流動力學改變，生命受到嚴重威脅，需緊急電除顫治療，生命轉危為安后害怕死亡的再次降臨，且電擊治療多數在患者清醒狀態下進行，對這種惡性刺激的記憶，使患者產生諸多心理問題，常表現出恐懼、緊張，甚至拒絕植入ICD，術后心理適應不良的程度往往較高。本組病例2因術前電除顫經歷對ICD產生嚴重恐懼心理，經醫護人員耐心開導和家屬的不間斷陪護，癥狀好轉。

2.3高額的治療費用由于ICD本身的費用昂貴，加之后續的藥物治療、隨訪以及更換電池的費用，會對家庭帶來沉重的經濟負擔，是患者產生內疚和負罪感，尤其是年輕、自費的患者。趙玲[5]報道，1例患者因極度擔心巨大經濟負擔而產生嚴重焦慮，自行摳出植入的ICD后自殺。由此可見，經濟問題是ICD術后患者無法回避的現實，超出支付能力的擔憂導致的心理障礙需引起高度重視。本組病例8,為剛畢業參加工作的年輕女性, 費用自理,巨大經濟負擔是患者焦慮的重要原因；病例1，退休在家的工人，認為患病后昂貴的醫療費用拖累了子女，產生焦慮。為此，主動指導患者家屬營造良好的康復環境，傳授心理干預知識，幫助患者積極面對現實，放下心理包袱，樹立戰勝疾病的信心。病例6，為自費患者，由于反復ICD電風暴現象，導致ICD電池過早耗竭，患者心理上難以接受，再次行植入術時，減免大部分的費用，幫助其度過了困難期。

2.4ICD的放電多個關于ICD術后患者心理健康狀況的調查及研究表明，放電帶來的打擊是引起患者焦慮最大的原因，嚴重影響ICD患者心理狀態[2]，使得患者情緒緊張，放電次數越多，患者的焦慮、恐懼等不良情緒的癥狀越明顯，而不良情緒容易誘發惡性心律失常發作，導致ICD放電，形成惡性循環。楊明麗[6]報道3例經歷過電風暴現象(即24 h內出現3次或3次以上持續性室性心律失常導致ICD放電)的患者，每次發出驚恐的尖叫聲，之后極度恐懼，表現為目呆、全身伸直、不敢翻身、不敢關燈入睡、失眠。這些現象與本文資料中經歷過電風暴患者的表現相似。本組5例(病例3、4、5、6、7)因ICD放電引發，除病例7精神極度抑郁自殺身亡，其余4例經相應處理均成功減少ICD放電次數，同時加強心理干預治療后，癥狀有所好轉。

2.5ICD植入后的社會回歸適應不良由于ICD體積大，且植入胸大肌處，會對患者的自身形象造成一定影響，尤其是追求美觀、時尚的年輕患者，術后難以接受自身形象的改變，表現出情緒低落，拒絕與外界過多接觸，對未來的生活和工作失去信心，擔心工作難以勝任。因此，ICD植入患者的社會康復是護理干預中不容忽視的方面，提供出院后的延伸服務，幫助患者重返社會，回歸工作崗位，是醫護人員義不容辭的責任。本組病例8，ICD植入后拒絕從事任何工作，病假在家，1個月后門診隨訪，情緒異常焦慮，給予詳細的健康教育、心理疏導和電話跟蹤隨訪，2周后患者逐漸接受現狀，重返工作崗位。

3護理對策

3.1做好健康教育術前耐心向患者及家屬說明病情，講解植入ICD是治療致命性心律失常的首選手段；多方面搜集資料，用通俗易懂的語言講解ICD的基本概念、工作原理及性能；根據患者接受程度提供針對性的宣教，耐心解答患者的疑問；請已接受ICD治療的患者現身說法，分享經驗，提高患者對治療的信心和勇氣，使患者能坦然面對疾病及可能發生的不適；及時評估健康教育的效果，適時調整方案，直到患者完全接受為止。

3.2采取各種措施減少ICD放電

3.2.1術后密切監護配合ICD參數的調整部分患者的室速發作呈非持續性，可以自行終止，通過延長ICD的室速識別時間，可部分減少ICD的放電次數；術后密切心電監護，觀察心率及心律變化，重視患者主訴，詢問其有無電擊感和頭暈、黑曚癥狀發生。通過程控儀調出存儲資料，了解有無室性心律失常發生、ICD工作狀況、有無心律失常誤識別或誤放電等情況[7]，配合醫生隨時調整工作參數如R波振幅、起搏閾值等，保證及時有效治療(患者心率和心律變化以及主訴能夠第一時間提供信息，避免參數設置不合理導致惡性心律失常發生)；ICD患者感知閾值很重要，要求R波振幅大于5 mV，最好達到8 mV[8]，因為發生室性心動過速和心室顫動時QRS波振幅較低，如不能感知則不能除顫轉復心律，直接威脅患者生命，所以一旦發現異常情況，立即報告醫生,及時分析、排除原因，保證患者安全。本組病例3通過調整ICD工作參數，加強抗心動過速起搏(ATP)治療，ICD未再放電，患者的恐懼心理也因此得到緩解。

3.2.2加強藥物治療以減少室性心律失常發作ICD可以終止心律失常的發生，但不能預防心律失常的發作[9]。術后堅持服藥，積極治療原發疾病，改善心功能及減少心肌缺血，避免因心功能低下或心肌缺血誘發惡性心律失常；指導患者正確服藥，服藥過程注意心電、血壓變化，發現異常及時報告醫生。

3.2.3規避誘發因素ICD電風暴的誘因常見有心肌缺血、電解質紊亂、心力衰竭、感染、漏服藥物等，向患者詳細說明誘發因素，幫助患者合理安排服藥時間，防止遺忘服藥，對服用抗心力衰竭藥物的患者特別強調進食含鉀豐富的食物，定期復查血電解質；日常生活中避免受涼、勞累、劇烈運動，以免誘發心力衰竭和心肌缺血。本組病例4因低血鉀引發心律失常致ICD放電，門診隨訪復查血鉀2.8 mmol/L，分析發現該例患者長期服用排鉀利尿劑而未注意補鉀，經補鉀藥物糾正和合理的飲食調整，此后未出現ICD放電，患者的緊張、恐懼癥狀逐漸消失。

3.3心理干預自ICD應用于臨床以來，許多觀察性臨床研究及回顧性研究明確顯示：ICD患者與正常人群相比較有著更高的諸如焦慮、憤怒等心理問題，發病率已成為無可爭議的既得事實[10]。因此，要做好心理干預。CBT是以個人的認知過程為目標，通過認知和行為療法糾正曲解認識，以達到緩解或消除心理障礙及軀體癥狀的一種短期心理治療方法[11]。Kohn等[12]研究表明，CBT可明顯改善ICD放電引起的精神抑郁、焦慮、自我調整能力及性功能障礙等。加強出院后隨訪，通過面談或電話交流，及時了解患者感受，對接受過電擊治療的患者，詳細了解對電擊的感受及反應，使患者明白ICD的作用是預防心源性猝死，電擊是ICD的工作狀態，電擊和電池耗盡無法避免，建議順其自然，并將注意力轉移到行動上。本組病例4、5、6應用CBT進行心理干預2個月后，原有的精神癥狀基本消失。

3.4完善家庭和社會支持系統良好的社會支持系統可提高患者治療依從性，增強自我護理能力以及緊急情況下的醫療救助能力。積極動員親朋好友的配合，既要關心患者，又不可特殊對待，幫助患者樹立戰勝疾病的信心；鼓勵患者根據自身的興趣愛好和身體狀況參加力所能及的工作，重新回歸社會。

4小結

ICD植入提高了惡性心律失常患者的生存率，但由于對ICD相關知識的缺乏、電擊治療的恐懼、高額的經濟負擔等因素可引發心理狀態異常，影響治療效果。因此，術后采取針對性的干預措施，做好患者及家屬的健康教育，加強監護、藥物治療及規避誘發因素以減少ICD放電，做好患者的心理護理，完善家庭和社會支持系統，幫助患者盡快適應ICD，提高生活質量。

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中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0035-03

收稿日期：2014-09-03

作者簡介：陳蓓蓓(1983-)，女，本科，護師.