PCNL治療上尿路結石留置單J管的臨床價值

張愛建　蕭芝松　馮波　楊銀桂　肖玉坤　鄭寶壽　楊立　文貴成

(大理學院附屬醫院泌尿外科， 云南 大理 671000)

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PCNL治療上尿路結石留置單J管的臨床價值

張愛建蕭芝松馮波楊銀桂肖玉坤鄭寶壽楊立文貴成

(大理學院附屬醫院泌尿外科， 云南 大理 671000)

【摘要】目的探討經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療上尿路結石(upper urinary tract calculus，UUTC)術后留置單J管取代雙J管及腎造瘺管的安全性及有效性。方法分析19例UUTC患者的臨床資料，觀察PCNL術后留置單J管取代雙J管及腎造瘺的安全性和有效性。結果19例IUUTC患者中14例術后(74.0%)結石清除干凈，4例(21.0%)殘留無意義結石(結石直徑<0.4cm)，1例(5.0%)結石殘留術后行體外沖擊波碎石，排出結石。術后保持單J管引流通暢，均未出現重癥感染、漏尿、大出血等嚴重并發癥，術后3~4天均拔出單J管出院。隨訪1~3個月，無漏尿或遲發性出血病例。結論對于體積小的上尿路結石，PCNL術后留置單J管作為輸尿管支架管是安全有效的。

【關鍵詞】上尿路結石； 經皮腎鏡碎石取石術； 單J管

目前經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已經逐漸取代開放性手術應用于治療上尿路結石，但是常規的PCNL需要留置腎造瘺管和雙J管保持引流通暢等，增加了患者得痛苦和相關費用。我院自2010年1月~2012年12月對19例PCNL治療上尿路結石(upper urinary tract calculus，UUTC)術后患者留置單J管取代雙J管及腎造瘺管，其安全性及有效性滿意。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組19例患者，男13例，女6例；年齡23~65歲，平均43歲。術前行B超、KUB+IVP及CT檢查明確結石大小、位置、數目、積水程度及周圍器官情況等，其中腎多發結石5例，腎盂結石8例，輸尿管上段結石3例，輸尿管上段結石并腎盂結石3例；結石數目在1~3枚；結石直徑約1.6~3.2cm，平均2~4cm；19例均有不同程度的腎積水。

1.2方法患者全麻成功后取截石位，輸尿管鏡下逆行插入患側輸尿管F5單J管，遠端連接泛影葡胺造影劑，建立人工腎積水，并放置F18導尿管固定單J管。患者改俯臥位，墊高腹部，采用C臂和彩超結合的方法定位選擇穿刺點進行目標腎盞穿刺，見有造影劑流出穿刺針證實穿刺進入腎盞。穿刺成功后應用擴張器擴張通道至F18，換留置塑料管鞘，在直視下置入腎鏡應用鈥激光擊碎結石并沖出碎石，檢查腎盂腎盞及輸尿管上段無結石殘留，術中聯合應用彩超及CT觀察有無結石殘留以明確結石清除干凈，調整單J管位置使其一端在腎盂內。觀察通道邊緣無明顯活動性出血，不放置腎造瘺管，直接縫合造瘺口皮膚。術后密切觀察尿液顏色，如無明顯出血，一般在術后3~4天拔出單J管。

2結果

19例患者均僅留置單J管作為輸尿管支架管。手術時間30~100min，平均50min；術中出血量20~160ml，平均50ml。術后第一天復查KUB和彩超，14例(74.0%)結石清除干凈，4例(21.0%)殘留無意義結石(直徑<0.4cm)；1例(5.0%)結石殘留，術后行體外沖擊波碎石，排出結石。術后患者均有不同程度的血尿，保持單J管引流通暢，均未出現重癥感染、漏尿、大出血等嚴重并發癥，術后3~4天均拔出單J管出院。隨訪1~3個月，穿刺切口愈合良好，無嚴重遲發性出血及切口漏尿和鄰近器官損傷等病例，復查KUB+IVP無輸尿管狹窄及結石復發。

3討論

微通道PCNL(F16-F20)目前在臨床廣泛應用，我院擴張通道至F18使用塑料管鞘，使其腎臟的損傷更小、術后恢復更快，治療效果與標準通道相當，同時給無管化PCNL提供了條件，目前已經成為我院PCNL治療腎及輸尿管上段結石的常規手術方法。PCNL術后有選擇性地對患者不留置腎造瘺管，能避免給患者帶來的疼痛不適[1,2]，Agrawal等[3]認為無造瘺管的PCNL是安全有效的并且能夠縮短患者住院和術后恢復時間及明顯減少術后帶來的疼痛。無管化的PCNL目前已發展為選擇性不留置腎造瘺管及輸尿管支架管的完全無管化PCNL[4,6]。但大多數學者認為完全無管化的PCNL具有較大的風險，僅適用于少數患者。

部分學者嘗試留置輸尿管外支架管來代替留置的雙J管，即把原來逆行插入的輸尿管導管的頭端調整至腎盂中央，末端固定在尿管上，其具有安全可行性[7,8]。本組的PCNL采用術后留置單J管取代雙J管及腎造瘺管，具有更明顯的優勢：單J管較輸尿管外支架管明顯操作容易、損傷小，更易放置腎盂內且不容易發生脫落等。我們認為其與留置雙J管比較還具有以下優點：①單J管保持了引流通暢，有利于術后腎造瘺傷口的恢復。②單J管保持與外界相同，能夠顯著減少腎盂內的壓力。③單J管無需進入膀胱，有利于避免了膀胱反流的發生。④可及時觀察到單J管通暢情況，如果有阻塞可及時發現處理。⑤拔管方便無需用膀胱鏡操作，減少了患者痛苦和相關費用等。但有一些研究認為單J管有增加外源性感染的可能，本組中囑患者多飲水，同時加強清潔護理，未發現重癥感染患者與留置輸尿管外支架管作用相當。羅博等[9]認為在輸尿管鏡術后留置單J管與留置雙J管患者的術后比較并不會增加尿路感染的發生率。

4結論與注意事項

PCNL治療上尿路結石術后留置單J管取代雙J管及腎造瘺管具有明顯的優勢，是一種安全有效的微創方法，既能滿足輸尿管支架管引流的要求并降低患者術后疼痛不適，又能解除患者術后使用膀胱鏡拔除雙J管的痛苦及相關費用，并不增加患者術后輸尿管狹窄、腎積水等并發癥，而且拔管更為容易簡單。但是在PCNL術后應用單J管取代雙J管及腎造瘺管時應注意避免盲目的無管化，術中判斷有無活動性出血和有無殘留結石至關重要。

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Percutaneous nephrolithotomy with single-J stent in treatment of upper urinary tract calculus

ZHANG Ai-jian，XIAO Zhi-song，FENG Bo,etal.

(DepartmentofUrology，TheAffiliatedHospitalofDaliUniversity，Dali671000，Yunnan，China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinic safety of replacing Double-J stent and nephrostomy tube with a single-J stent in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) treated upper urinary tract calculus(UUTC).MethodsA retrospective study was done in 19 patients underwent PCNL for UUTC. The average amount of stones were 1-3 and the average diameter of stones about 2.4cm (1.6cm to 3.2cm). All cases had hydronephrosis. We replaced Double-J stent and nephrostomy tube with a single-J stent in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). ResultsThere were 14 cases (74%) with completed stone clearance, 4 cases (21%) with no clinical significance stones (calculi diameter <0.4cm) and 1 patient (5% ) with residual stone. All were dislodged single-J stent after 3 to 4 days without infection or other complications. During 1 to 3 months follow-up, no hydronepherosis, calculus or ureteral obstruction was shown in all patients by urtrasonography or KUB+IVP. ConclusionFor the small size of upper urinary tract calculi, replacing Double-J stent and nephrostomy tube with a single-J stent in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) are technically feasible and viable option.

【Key words】Percutaneous nephrolithotomy； Upper urinary tract calculus； Single-J stent

(收稿日期：2013-11-06； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：蕭芝松，E-mail: zhisongxiao@yahoo.com.cn

【中圖分類號】R 691.4

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.029