B超監測在宮腔鏡手術中的臨床應用價值

邵建蘭，屈利，曾玉華

(川北醫學院附屬醫院婦產科，四川 南充　637000)

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B超監測在宮腔鏡手術中的臨床應用價值

邵建蘭，屈利，曾玉華

(川北醫學院附屬醫院婦產科，四川 南充637000)

【摘要】目的：探討B超監測在宮腔鏡手術中的臨床應用價值。方法：對2005年1月至2014年12月我院在B超監測下經宮腔鏡手術的病例進行回顧性分析，探討B超監測在宮腔鏡手術中的臨床應用價值。結果：子宮肌瘤電切術267例，其中黏膜下肌瘤243例，壁間肌瘤內突大于50%有24例，術后月經量均明顯改善，內突型壁間肌瘤患者殘余肌瘤無增大；宮腔黏連分解術179例，1次完成133例，2次手術分粘46例，月經恢復率100%，有生育要求的67例中，術后妊娠46例，妊娠率68.7%(46/67)；子宮縱隔切除術29例，手術均1次完成；475例手術無子宮穿孔等并發癥發生。結論：B超監測引導下實施宮腔鏡手術是一種簡便、經濟、安全、有效的監護方法，是手術成功的安全保障，可作為宮腔鏡手術的首選監護方法推廣應用。

【關鍵詞】B超監測；子宮肌瘤；宮腔黏連；子宮縱膈；宮腔鏡手術

近年來宮腔鏡廣泛應用于婦科臨床，已成為婦科診斷和治療多種疾病較為理想的方法，但易出現子宮穿孔等手術并發癥[1]，選取本院婦產科2005年1月至2014年12月期間在B超監測引導下宮腔鏡手術475例進行回顧性分析總結，以探討B超監測在宮腔鏡手術中的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1　一般資料

收集2005年1月至2014年12月我院婦產科門診及住院患者經臨床及B超診斷，在B超監測下經宮腔鏡手術475例。其中，門診171例，住院304例。分別是子宮肌瘤電切術267例，年齡29～56歲，其中黏膜下子宮肌瘤243例，壁間肌瘤內突1/2以上24例，肌瘤大小以術前陰道B超測量，肌瘤最大徑線12～45mm，內突型肌瘤外側緣距漿膜面5 mm以上；宮腔黏連分解術179例，年齡20～43歲，178例有宮腔操作史，人工流產史173例，診斷性刮宮史5例，1例為43歲患者Leep刀術后。其中繼發閉經90例，月經量明顯減少52例，繼發不孕37例。有生育要求的67例中，16例曾在外院行宮腔黏連分解術1次；子宮縱隔切除術29例，年齡23～35歲，完全性縱膈子宮20例，不完全性縱膈子宮9例，其中有晚期流產史者13例，孕29～32周早產史者9例。

1.2　使用儀器及方法

采用東芝SSA-320A型B超診斷儀及SONOLINE G20型B超診斷儀，探頭頻率3.0～5.0 MHz。宮腔鏡手術采用日本Olympus公司生產的等離子電切鏡,以生理鹽水液為膨宮液。患者膀胱適度充盈(若膀胱空虛，可注入生理鹽水250～300 mL)，患者取膀胱截石位，手術前B超先常規探查子宮位置、大小及宮腔內情況，手術醫師按常規宮腔手術進行術前準備。

B超從手術開始至結束的全過程連續動態監護。子宮肌瘤電切術在實施電切前B超與宮腔鏡膨宮后雙項對比，明確肌瘤類型、大小、位置、帶蒂肌瘤蒂的寬度、壁間肌瘤內突比例，肌瘤外緣距漿膜的最薄距離，預計切割范圍，再在B超引導下放好電切環位置，確認無誤通電切除肌瘤及蒂。子宮縱隔切除術，在電切前B超與宮腔鏡膨宮后雙項對比下，B超測量縱隔長度、寬度。宮腔黏連分解術，確定宮腔黏連程度后，在B超監測下行宮頸擴張器或宮腔鏡電切分離宮腔內黏連。術中B超根據需要縱橫掃描，密切觀察切除的強回聲帶位置及肌壁云霧狀強回聲情況，并注意觀察子宮漿膜的完整性及子宮周圍情況，防止過度切除致子宮穿孔。當B超聲像圖與宮腔鏡膨宮后均顯示宮腔形態恢復正常術畢。術后均給予抗生素2～3 d預防感染，對于宮腔黏連的患者視個體情況宮腔置節育環，術后予以人工周期3個療程，修復內膜防止再黏連，隨訪3～6個月，并行取環術，有生育要求的患者對宮腔及內膜修復狀態進行評估，宮腔形態及內膜恢復者指導下妊娠，尚未滿意恢復者行二次分黏術，術后人工周期治療3個月試孕。對于子宮縱膈切除術者術后常規人工周期3個療程治療后，陰道B超評估宮腔形態及內膜厚度試孕。

2結果

2.1　子宮肌瘤電切術

子宮肌瘤電切術267例，其中黏膜下肌瘤243例，壁間肌瘤內突>50%有24例，手術無子宮損傷、穿孔、出血多及術后感染等并發癥發生。術后231例隨訪3～6個月，月經量均明顯改善，內突型壁間肌瘤患者殘余肌瘤無增大，無宮腔黏連發生。

2.2　宮腔黏連分解術

宮腔黏連分解術179例，1次完成133例，2次手術分粘46例。無子宮穿孔發生。月經恢復率100%，但11例月經量少。有生育要求的67例中，術后妊娠46例，妊娠率68.7%(46/67)，早孕期胚胎停育5例，足月分娩39例，其中胎盤致密黏連3例，早產2例，均為前置胎盤，受孕與宮腔黏連程度密切相關。

2.3　子宮縱膈切除術

子宮縱膈切除術29例，術中B超聯合宮腔鏡診斷與術前陰道B超診斷全部符合，手術均1次完成。術后隨訪28例，妊娠足月產23例，早產1例，早孕期胚胎停育自然流產2例，1例因輸卵管阻塞繼發不孕，1例隨訪中。

3討論

3.1　宮腔鏡手術術中B超監測的必要性

近年來，宮腔鏡越來越廣泛用于粘膜下子宮肌瘤、子宮縱隔、宮腔黏連等宮腔疾病的診斷和治療，但宮腔鏡有一定的局限和盲目性，易致子宮損傷、穿孔，增加感染及開腹手術的危險。國內學者報道宮腔鏡電切術子宮穿孔的發生率0.36%[2]，如何防止這些并發癥，選擇適合的監護方法以最小的損失達到治療目的是醫患雙方都期望的。B超從術前的全面評估到手術開始至結束的全過程連續動態監護，術中與宮腔鏡協同，準確定位子宮肌瘤及蒂的位置，測量縱隔長度與寬度，明確宮腔黏連程度與范圍，連續觀察宮腔、子宮壁及手術操作全過程并引導手術器械的操作，避免電切過度造成子宮損傷。我院宮腔鏡電切手術同期使用腹腔鏡監護數10例，亦無子宮穿孔等并發癥發生，而同期進行宮腔鏡檢查及未有監護方法的宮腔鏡手術出現子宮損傷及穿孔者7例，筆者均未列入其中。本研究中，在B超監測引導下的宮腔鏡手術無子宮損傷、穿孔等并發癥，使之避免開腹而減輕了患者生理、心理及經濟負擔，是宮腔鏡手術的最佳監護方法。

3.2　宮腔鏡手術并發癥的防治

宮腔鏡電切手術是治療子宮黏膜下肌瘤的最佳方法[3-5]，但宮腔鏡僅能顯示宮腔某一局部情況，更難以判斷肌瘤外緣肌壁的厚度，可能致子宮穿孔、出血及感染等，如何避免這些并發癥呢？筆者認為術前B超聯合宮腔鏡檢查明確肌瘤類型，精確定位肌瘤位置、蒂的寬度、內突肌瘤的范圍、外緣距漿膜面的厚度，并預計切除的深度；術中指導切除范圍，手術切割時電切環的高頻電熱作用，B超下子宮內壁呈強回聲帶，當切割達肌層時，肌壁呈云霧狀強回聲團，此時應注意強回聲團邊緣與子宮漿膜的距離及漿膜的完整性，若其邊緣已近漿膜面，可暫停局部切割觀察肌層厚度及宮腔的形態，防止切割過度致子宮穿孔，宮腔形態復常可結束手術，本研究中無1例子宮損傷，內突型肌瘤術后隨訪殘余肌瘤無增大。

宮腔黏連為內膜損傷而形成宮腔部分或全部黏連，多因過度刮宮內膜受損，部分也可因子宮內膜炎引起，本研究中1例因Leep刀術后即為內膜炎所致。宮腔鏡診斷和治療宮腔黏連是一種微創有效的方法[6-7]，對于宮腔輕度黏連者宮腔鏡可直接觀察黏連的部位、累及范圍等，但中重度黏連者因累及范圍大，在器械探入宮腔時容易致子宮肌層的隧道損傷甚至將肌壁的隧道誤為宮腔進行相關操作，對于宮腔中重度黏連患者操作需更謹慎[8]，在分離黏連前B超須明確宮腔線，引導器械進入宮腔，若宮角封閉輸卵管開口不能顯示時，超聲的導向作用在分離黏連及黏連帶電切過程中尤為關鍵，要求術者與B超醫生協調配合。若為致密黏連手術分離已近宮壁為避免內膜基底層再次受損，可停止分黏，宮內放置節育環，術后大劑量雌激素人工周期治療3個療程后行二次分黏。本組資料中46例重度黏連者二次分粘均成功，宮腔形態基本復常，術后繼續人工周期治療3個療程，B超觀察內膜厚度指導試孕，術后受孕率與宮腔黏連的程度密切相關。

子宮縱膈系兩側副中腎管融合不全，分為完全縱膈和不全縱膈，是臨床最常見的畸形子宮，易引起流產、早產和胎位異常[9-10]。宮腔鏡下切除縱膈具有手術損傷小，恢復快，保留子宮的完整性，避免瘢痕子宮妊娠破裂的風險等優勢，可明顯改善生殖預后，目前認為是治療子宮縱膈的最佳方法[11]。但宮腔鏡不能顯示縱膈的長度與寬度，在切除過程中若無監護措施可能損傷子宮肌層甚至子宮穿孔。宮腔鏡實施電切前膨宮時B超探查清晰顯示宮腔呈“貓眼征”征象，可測量縱膈的寬度，子宮底部肌層的厚度，預計切割的深度。術中電切時，B超實時跟蹤，注意觀察測量底部肌層的厚度，與術前測量厚度相當時，術者停止切割膨宮狀態下與B超同步觀察宮腔形態是否復常，避免切除過深損傷肌層以保持子宮肌層的完整性。B超監測與腹腔鏡監測下宮腔鏡治療子宮縱膈比較二者療效、安全性無差異[12]，但B超監測具有無創、經濟、簡便等優勢，筆者認為B超監測可作為宮腔鏡子宮縱膈切除術的首選監護方法。

本研究中筆者認為手術成功的關鍵是術中B超監測的導向作用及手術者與B超醫生協調配合，導向作用包括超聲醫生對宮腔病灶的準確定位及指導手術者器械操作的方向和深度[13]；協調配合要求手術者操作緩慢而輕柔，特別是器械進入近宮底、宮角時還要求操作幅度小。其次，是膀胱充盈需適度，過度充盈的膀胱可致子宮位置隨之改變，使手術器械不易到達目標位置影響施術者的操作，而膀胱充盈不足則達不到監測的滿意效果，術中膀胱充盈程度個體化。

綜上所述，B超監測引導下實施宮腔鏡手術，可動態觀察子宮腔、子宮肌壁與病灶的關系及手術操作全過程，引導手術者器械在宮腔內操作的方向和深度，避免了宮腔鏡自身的局限而提高了安全性，是一種簡便、經濟、安全、有效的監護方法，是手術成功的安全保障，可作為宮腔鏡手術的首選監護方法推廣應用。

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(學術編輯：王琦)

The clinical application of B-ultrasonic monitoring during hysteroscopy surgery

SHAO Jian-lan,QU Li,ZENG Yu-hua

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

【Abstract】Objective：To assess the clinical application of B-ultrasonic monitoring during hysteroscopy surgery.Methods：The data of B-ultrasonic monitored hysteroscopy surgery in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from Jan 2005 to Dec 2014 was retrospectively analyzed.Results：There are 267 patients underwent TCRM (transcervical resection of myoma), including 243 patients with submucous myoma and 24 with intramural myoma. The menstrual flow volume has been decreased obviously after surgery. There are 179 patients with intrauterine adhesions decomposition, of which 133 cases experienced successful hysteroscopy surgery under B-ultrasound supervision, while 46 cases have been tried twice. The rate of menstruation recurrence was 100%. Among 67 patients with fertility requirements, 46 of them got pregnancy (68.6%, 46/67). Meanwhile, twenty-nine cases with mediastinal resection of uterus had been treated by hysteroscopy surgery under monitor by ultrasound. There were no severe complications like uterine perforation in total 475 cases of operations.Conclusion：Hysteroscopy surgery monitored by B-ultrasound is a simple,economical,safe and effective approach to guarantee the success of operation and worthy of promotion with priority.

【Key words】B-ultrasonic monitoring； Uterine myoma；Intrauterine adhesions；Intrauterine septa；Hysteroscopy surgery

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0845-04R445.1

【文獻標志碼】A