腰椎間盤突出癥微創治療現狀與進展

周龍澤綜述，王文軍審校

（南華大學附屬第一醫院脊柱外科，湖南衡陽421001）

腰椎間盤突出癥微創治療現狀與進展

周龍澤綜述，王文軍審校

（南華大學附屬第一醫院脊柱外科，湖南衡陽421001）

腰椎； 椎間盤移位； 外科手術，微創性； 綜述

腰椎間盤突出癥屬于臨床骨科常見疾病，隨著人們生活方式的改變，近年來該病發病率不斷上升，成為“現代病”，對人們正常工作與生活產生嚴重影響。微創外科即采用非手術方法，對特殊手術器材與儀器（例如顯微鏡、影像設備以及內鏡等）予以充分利用以有效診治疾病。微創脊柱外科主要有兩大類型，分別為內窺鏡輔助技術與經皮穿刺技術，二者在治療腰間盤疾患領域已經發展較為成熟。腰椎間盤突出癥屬于慢性疾病，臨床多發且常見，長期對人們健康生活產生困擾。外科醫生在治療該病時多遵循減壓結合手術摘除的原則[1]，使用較多的是椎間盤摘除術，例如半椎板減壓、椎間開窗減壓以及全椎板減壓等，以有效減壓和松懈神經根。但是上述治療方法表現出需長時間恢復、脊椎不穩定及創傷大的弊端，而且術后也可能會出現神經性疼痛等并發癥。隨著臨床微創介入技術的不斷發展，臨床也越來越青睞微創治療腰椎間盤突出癥，現對其治療現狀與進展進行綜述。

1 經皮穿刺技術

1.1 經皮穿刺椎間盤切除或汽化術 目前在治療腰椎間盤突出時經皮穿刺椎間盤切除或汽化術屬于新型技術，減壓為其基本原理。通過對椎間盤內壓力予以減輕，相對還納椎間盤，避免突出物過于刺激與壓迫神經根，對髓核突出方向予以更改[2]。Luo等[3]通過對75例腰椎間盤突出患者采用經皮穿刺椎間盤，隨訪1年后發現總有效率高達92%。Pejrona等[4]通過采用膠原酶溶核技術聯合經皮穿刺腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥，其有效率達87%。說明對腰椎間盤突出患者采用經皮穿刺椎間盤切除有優良的短期療效，而確保療效的重點在于嚴格掌握手術適應證并擁有嫻熟的操作水平。Grevitt[5]通過CT引導下經皮穿刺激光減壓治療89例腰椎間突出患者，隨訪1年后總有效率高達91%。然而，經皮穿刺椎間盤切除術的弊端在于手術并非是在直視下而是在透視下，術中難以將突出椎間盤組織切除，減壓不徹底，其術后并發癥則主要為復發和椎間盤間隙感染。但是該技術為臨床帶來2個貢獻，（1）為促使市場對特殊小型器械予以開發，為現代微創脊柱外科器械的發展做好鋪墊；（2）描述神經根、椎體上緣間及上關節突的區域[6]，即安全工作區，當前后外側型椎間盤鏡主要用于該區域。汽化術并發癥較少，據調查其發生率在1%以下[7]，主要有繼發椎間盤狹窄、感染以及神經血管損傷等。

1.2 經皮化學熔核術 外國學者Smith于1964年首次在腰椎間盤突出癥中使用木瓜凝乳蛋白酶治療，而后髓核化學溶解特別是膠原酶也獲得臨床青睞，已廣泛用于治療腰椎間盤突出癥。但目前臨床對化學溶核術的優勢還存在爭議。Takata等[8]研究報道，對腰椎間盤切除術采用經皮化學熔核術的有效率為91%，采用椎間盤切除術為95%，采用后路椎間盤融合術為89%。在化學溶核術中腰背部麻木屬于常見并發癥，而在椎管中誤將蛋白酶注入導致截癱則屬于最嚴重的并發癥。臨床上能否推廣使用化學溶核術治療腰椎間盤突出癥還需要實踐證明。

1.3 經皮穿刺臭氧注射術 國外大樣本資料提出，對于腰椎間盤突出采用經皮穿刺臭氧注射術效果為68%～80%[9-10]。王洪偉等[11]基于CT引導下將臭氧注射至椎間盤內外，90例患者治療總有效率為94%；共164個椎間盤，在CT引導下進行穿刺，結果其成功率為100%，而且未出現腸管損傷、大血管損傷及脊髓神經硬膜囊等嚴重并發癥。李福元等[12]認為其作用原理為：腰椎間盤突出癥使用臭氧治療的鎮痛機制為對脊髓損傷感受器纖維予以抑制，對機體抗損傷系統予以激活，并對抑制性中間神經元進行刺激，將腦咖肽充分釋放出來而發揮效果，其作用機制與“化學針灸”存在類似之處。髓核受到臭氧的影響會出現變性與壞死現象，基質纖維化，破壞髓核結構，縮小髓核體積，使神經根壓迫得以解除。

1.4 經皮穿刺髓核切開術 經皮摘除椎間盤即基于影像學引導下經皮將導管置入，再將特殊刮匙與抓持鉗插入至髓核后外側。打孔外纖維環會降低椎間盤內壓，髓核物質未被機械摘除會向腹膜滲出，降低椎間盤內壓并促使椎間盤周邊與神經根痛覺刺激得以緩解。Ji等[13]采用該術式治療129例患者的有效率為73%；隨后該學者對該術式進行改良，在對側將器械插入以直接基于內鏡下觀察，在直視狀態下將椎間盤摘除，成功率為73%，但并發癥發生率高達19%。周細作[14]研發出一種與經皮外側入路髓核切開術相似的手術，并報道496例患者自我評估成功率在90%左右，二次手術率為2%，其優勢在于術中出血量少、時間短，無需打孔于椎間盤前外側，避免形成硬膜外間隙瘢痕。

2 等離子髓核成形術

該術式主要是使用低溫射頻技術改變髓核內分子間結構，促使椎間盤內壓力下降，同時對部分致痛神經遞質予以消除，可有效治療椎間盤退行性突變誘發的腰腿痛現象。其主要原理在于使用專用雙極射頻汽化棒通過棒間端等離子刀將100 kHz射頻能量發送至椎間盤中，在50℃的低溫環境下約100μm的均勻等離子體薄層會產生于棒尖端，并賦予帶電粒子充足動能，將髓核組織有機分子鍵予以打斷，進而對部分椎間盤髓核組織進行汽化，形成低分子氣體與元素分子，消除對神經根與硬膜的壓迫[15]。其優點在于操作簡易、手術時間短、效果好、無需住院、安全性高、恢復快等。缺點則為需在X射線透視下操作，無法將突出椎間盤組織直接切除，同時也無法對松解神經根予以探查，因此適應證較為狹窄。張達穎[16]報道其適應證主要為：（1）椎間盤突出癥，腰痛程度與腿痛程度相當，MRI檢查明確為包容性椎間盤突出，且造影呈陽性；（2）椎間盤源性下腰痛，造影呈陽性，中央型椎間盤突出以及椎間盤高度在75%以上。該術式亦有并發癥，例如神經根損傷、腸管損傷以及椎間盤炎等，因此一定要堅持無菌原則，熟練操作，科學監測。該術式治療效果的關鍵為纖維環完整性[17]，因此，該類患者特別適合該術式，但是并不意味著破裂型患者就絕對禁忌，對于耐受性較差且體質一般的患者可采用該術式。

3 微創內鏡技術

3.1 后路纖維內鏡椎間盤切除術 1997年，Foly與Smith最早在腰椎間盤突出癥中使用纖維內窺鏡技術治療，目前已發展為第二代椎間盤鏡系統。該術式即結合內窺鏡微創技術與傳統開放手術，后方入路，使用椎間盤鏡對椎間盤內狀況予以觀察，使用環形鉗對髓核組織予以切取。該術式可對神經根壓迫予以徹底解決，同時不會對硬膜囊與神經根產生損傷。該術式在所有腰椎管狹窄、神經管狹窄以及腰椎間盤突出癥中均有較好的適用性[18-19]。潘富文等[20]采用顯微鏡下腰椎間盤切除術治療76例患者，隨訪1年，總有效率為94%，因此，該術式具有術中出血量少、切口小、術后快速恢復等優點。

3.2 經皮椎間孔鏡技術 該術式為新型脊柱微創外科技術，其原理在于對椎間盤纖維環外、椎間孔安全三角區增生骨質或者脫垂、突出的髓核予以徹底清除[19]，消除神經根壓迫，同時消除由于壓迫產生的疼痛。該術式入路時主要經椎間孔，并擴大成型椎間孔，因此對多數類型的腰椎間盤突出癥均較為適用，同時可有效治療椎管狹窄，并對骨質增生予以清除。Jasper等[21]采用該術式治療45例患者，依據改良Macnsb評分，其為總有效率為88%。

4 腰椎間盤突出癥微創治療進展

微創治療的主要優勢在于恢復快、創傷小、并發癥發生率低、效果好、不易對脊柱穩定性產生破壞等，因此已成為治療腰椎間盤突出癥的主要方向。然而保證微創治療的效果離不開操作者嫻熟的技術、豐富的臨床經驗、嚴格掌握各種微創手術適應證并結合患者病情特點選取最合適的術式等[22]。臨床醫療技術在不斷發展，腰椎間盤突出癥治療的方式逐漸多樣，單一治療各有優勢，但相對而言治療范圍較小。微創經皮穿刺腰椎間盤汽化術的主要原理在于使用激光汽化、切割并凝固，以減少髓核組織，促使內壓力降低，下降回縮突出椎間盤張力，緩解壓迫與刺激，促使臨床癥狀消除，但其弊端在于無法對脊柱關節紊亂予以糾正，無法對脊柱生理曲度予以調整，無法有效糾正脊柱畸形[23-24]；四維牽引的弊端則在于無法降低椎間盤壓力與減少髓核組織。上述2種術式均具有操作簡易、并發癥少、出血少及創傷小的優點，因此可結合使用、取長補短，對患者疼痛予以緩解，屬于微創治療的新方向。

綜上所述，當前微創治療椎間盤突出癥在不斷完善且優勢明顯，即便手術失敗還可使用傳統手術予以補救，因此廣受臨床青睞。但其手術適應證較局限，因此在治療腰椎間盤突出癥中傳統后路開窗手術仍為主要術式。但相信隨著技術經驗的不斷積累與醫療設備的更新，微創治療腰椎間盤突出的適應證會持續擴大，擁有更廣闊的發展前景，最終取代傳統手術。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.07.023

：A

：1009-5519（2015）07-1022-03

2015-01-04）

周龍澤（1988-），男，四川成都人，碩士研究生，主要從事脊柱外科方面的研究；E-mail：493461793@qq.com。

王文軍（E-mail：493461793@qq.com）。