漏斗胸合并先天性心臟病同期外科治療探討

作者單位:610083 成都，成都軍區總醫院胸外科

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漏斗胸合并先天性心臟病同期外科治療探討

作者單位:610083 成都，成都軍區總醫院胸外科

唐柯，姜建青，俞永康，楊列，鄭琇山，梁瑜，范嘯文，官廷華

[摘要]目的探討同期治療兒童漏斗胸合并先天性心臟病，應用非胸腔鏡輔助下兩切口改良NUSS術的方法及可行性。方法我科2009年3月~2013年12月收治合并先天性心臟病的漏斗胸患兒4例，采用改良NUSS 術對其在常規體外循環手術后實施同期外科治療，回顧性分析治療效果。結果4例患兒均治愈出院，隨訪6~24個月效果良好，矯形鋼板固定良好，外形滿意，心臟矯形滿意，心功能良好。無死亡、大出血、術后感染、肺不張等并發癥。結論改良NUSS術用于同期治療兒童漏斗胸合并先天性心臟病是安全可行的手術方式，能取得滿意的手術效果，有效避免了二期麻醉及手術的風險，減少住院次數及時間，在一定程度上節省醫療費用，減少患兒的痛苦。

[關鍵詞]漏斗胸；先天性心臟病；體外循環；改良NUSS術

漏斗胸合并先天性心臟病(簡稱先心病)是較少見的疾病，國內外報道在同期治療的先心病中占0.17%~0.83%[1-2]。對此類疾病現多采用同期手術矯治的方式，但目前各種同期手術的方式存在操作復雜、創傷大、胸骨穩定性差、術后可能出現心臟損傷等問題，我科采用改良NUSS術同期治療合并先心病的漏斗胸患兒，較好地解決了上述問題。2009年3月~2013年12月我科共收治合并先心病的漏斗胸4例，均行同期手術治療，現報告如下。

1資料與方法

1.1病例資料本組4例患兒中，男3例，女1例；年齡6~13歲，平均8.5歲；室間隔缺損2例，房間隔缺損伴動脈導管未閉1例，房間隔缺損伴二尖瓣重度關閉不全1例。先天性心臟病均經查體和心臟彩超確診；漏斗胸均經查體和胸部CT確診，漏斗胸指數(F2I)為0.23~0.25(0.23±0.01)。

1.2手術方法患兒均在全麻體外循環下行同期手術治療漏斗胸及先心病。第一步常規矯治先心病，第二步改良NUSS術治療漏斗胸。

術前測量漏斗胸指數，選取合適漏斗胸矯形鋼板備用，消毒鋪巾后對矯形鋼板進行塑形。取胸骨正中切口，鋸開胸骨，常規在體外循環下矯治先心病畸形。2例室缺直接縫合1例，補片修補1例；房缺損伴動脈導管未閉患兒開胸前已行動脈導管未閉介入封堵術，術中房缺直接縫合；房缺伴瓣膜病變患兒房缺直接縫合，另使用二尖瓣成形環對二尖瓣病變進行矯治。心內操作結束后，常規停機拔除心臟插管，止血后放置心包及縱隔引流管各1根，胸骨穿4根鋼絲待用。

經胸廓兩側漏斗胸最低點水平，在腋前線與腋中線之間做橫行切口，沿胸廓兩切口連線，肌層下鈍性分離隧道至鎖骨中線。在鎖骨中線位置鈍性分離進入胸腔，使用導向穿通器通過左側切口進入胸腔，鈍性穿通胸骨后軟組織進入對側胸腔，經對側胸壁切口引出。使用導向穿通器，將塑型后鋼板自對側胸壁切口拉入，通過胸骨后再經左側切口引出，用翻轉器將鋼板翻轉撐起。拉緊鋼絲閉合胸骨，觀察漏斗胸矯形效果。若效果滿意，則在兩側切口內置入固定片，將鋼板兩端置入固定片內，使用7號絲線和8號鋼絲固定鋼板固定片；若漏斗胸矯形效果較差，可再次將鋼板進行塑型，直至漏斗胸矯形滿意。最后擰緊胸骨鋼絲，逐層縫合關胸。膨肺排除胸腔內空氣，縫合兩側胸廓切口時，適當游離固定片周圍肌肉，將游離肌肉盡量覆蓋在矯形鋼板及固定片上，減少皮膚受到的摩擦。

1.3術后處理術后呼吸機輔助呼吸，查血氣無異常后拔除氣管插管。定時霧化拍背，幫助患兒咳嗽；胸廓使用多頭胸帶固定。

2結果

手術后患兒生命體征平穩，循環穩定，未出現死亡、大出血、肺不張等并發癥。術后呼吸機輔助呼吸2~18 h，平均6.75 h；住ICU 1~7 d，平均3 d；住院時間11~33 d，平均19 d。在以后的6~24個月隨訪中，矯形鋼板固定良好，未出現鋼板移位、斷裂、排異等情況，胸部外形滿意；已有2例患兒取出鋼板，取出后患兒胸部外形滿意，胸部畸形無復發。心臟矯形滿意，術后復查室缺、房缺伴動脈導管未閉無殘余分流，心功能為NYHA Ⅰ級；房缺伴瓣膜病變患兒房缺無殘余分流，二尖瓣重度關閉不全改善為輕-中度關閉不全，心功能由術前NYHA Ⅱ級改善為NYHA Ⅰ級。

3討論

由于漏斗胸合并先心病在臨床上較少見，過去曾有部分學者建議分次手術，其依據是可以減少單次手術時間和手術創傷[3]。但因同期治療漏斗胸合并先心病對先心病術后恢復有益處，故現在多通過同期手術的方式治療漏斗胸合并先心病患者[4]。國內多家醫院報道的同期治療均取得滿意效果[2，5-6]。

根據國內外報道，漏斗胸合并先心病同期手術的方式上存在多種選擇，目前有改良Ravitch術[2]、胸骨翻轉術[5]及克氏針固定術[6]。上述術式均采用胸骨正中切口，NUSS術僅見于徐冰等[7]的個案報道。NUSS術是一種新型的微創胸骨抬舉術，在1998年由Nuss等[8]報道。NUSS術最初是在胸腔鏡輔助下經三切口使用矯形鋼板矯治漏斗胸，該術式問世以來，經國內外學者的不斷改進，現已發展出多種改良術式。我科采用的是非胸腔鏡輔助下兩切口改良NUSS術。

相較其他術式，改良NUSS術具有更明顯的優勢。改良Ravitch術及胸骨翻轉術均需切斷胸骨及多根肋軟骨，游離或切斷部分肌肉和血管，術中操作復雜，創傷大，術后早期胸骨穩定性較差[6]；克氏針固定術在手術后可能因為克氏針的滑動刺傷心臟[6]。改良Ravitch術、胸骨翻轉術、傳統NUSS術、改良NUSS術在漏斗胸手術效果及術后并發癥上無明顯差異，但改良NUSS術在平均手術時間、術中出血量、平均術后住院天數、手術切口等方面的綜合優勢最明顯[9-11]。改良NUSS術也采用胸骨正中切口入路進行心內畸形矯治，不影響心內操作；由于放置鋼板前胸骨已完全劈開，鋼板通過胸骨后時是直視操作，這在很大程度上避免了胸廓內動脈、心包及心臟等周圍組織的損傷，即使出現意外損傷，也可及時發現并處置。但改良NUSS術也有其弊端，手術后2~3年需取出鋼板；術后鋼板可能發生移位、斷裂、排異等并發癥，嚴重者需手術取出鋼板甚至可能導致胸壁畸形復發，需二次手術治療。

綜上所述，在漏斗胸合并先心病同期治療中，采用非胸腔鏡輔助下兩切口改良NUSS術是安全可行的手術方式，能取得滿意的手術效果，有效避免了二期麻醉及手術的風險，減少住院次數及時間，在一定程度上節省醫療費用，減少患兒的痛苦。但本研究的不足之處在于病例較少，漏斗胸均為輕到中度對稱性畸形，還需深入地進行大樣本研究。

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Exploration on surgical simultaneous treatment of funnel chest with congenital heart disease

Tang Ke,Jiang Jianqing,Yu Yongkang,Yang Lie,Zheng Xiushan,Liang Yu,Fan Xiaowen,Guan TinghuaDepartment of Cardiothoracic Surgery,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the method and feasibility of two-incision modified NUSS operation under non-thoracoscope assistance in simultaneous treatment of funnel chest with congenital heart disease.MethodsFour children patients with funnel chest with congenital heart disease to receive treatment in our department from Mar.2009 to Dec.2013 were provided with modified NUSS operation for simultaneous surgical treatment after conventional extracorporeal circulation operation,and a retrospective analysis of the treatment effect was made.ResultsThe four children patients were cured;according to the follow-up of 6-24 months,the effect was good,the orthopedic steel plate fixation was well with satisfactory appearance,and the orthopedic effect of the heart was satisfactory with good heart function.There was no death,major bleeding,or any other postoperative complications,such as infection or atelectasis.ConclusionModified NUSS operation is safe and reliable in simultaneous treatment of funnel chest with congenital heart disease.It can achieve satisfactory operation effect,avoid effectively the risk of secondary anesthesia and operation,and reduce the hospitalization time,saving medical cost and reducing the pain of the children.

[Key words]funnel chest;congenital heart disease;extracorporeal circulation operation;modified NUSS operation

(收稿日期:2014-11-23)

文章編號1004-0188(2015)01-0054-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.020

中圖分類號R 726.2

文獻標識碼A

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