腕橫紋皮瓣在手指組織缺損修復中的臨床應用

作者單位:610011 成都,成都軍區機關醫院創傷顯微外科

高　翔,梁　暉,周中明,嚴　浩

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腕橫紋皮瓣在手指組織缺損修復中的臨床應用

作者單位:610011 成都,成都軍區機關醫院創傷顯微外科

高翔,梁暉,周中明,嚴浩

[摘要]目的探討腕橫紋皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損的療效。方法2013年3月~2014年1月,采用腕橫紋皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損9例,沖壓傷5例,電鋸傷2例,切削傷2例。皮瓣切取范圍1.5 cm×1.5 cm～2 cm×5 cm。術后給予抗感染、擴血管、解痙等處置,術后1~3 w依據肌腱損傷情況開始功能鍛煉。結果術后患者隨訪3~6個月,平均4.5個月,臨床療效評定分級,優7例(77.78%),良1例(11.11%),差1例(11.11%)。結論該皮瓣血管恒定,供區瘢痕小,術后外觀功能恢復良好,在手指皮膚軟組織缺損的修復中不失為一種較好的選擇。

[關鍵詞]腕橫紋；皮瓣；手指；組織缺損；修復

Clinical application of transverse wrist crease flap to repair of finger tissue defect

Gao Xiang, Liang Hui, Zhou Zhongming, Yan HaoDepartment of Trauma Surgery, Institutional Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu, Sichuan, 610011, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the curative effect of transverse wrist crease flap on repair of finger tissue defect.MethodsFrom Mar. 2013 to Jan. 2014, transverse wrist crease flap was used to repair finger soft tissue defect in nine cases, tamping injury in five cases, electric saw injury in two cases, and cutting injury in two cases. The cutting range of flap is from 1.5 cm×1.5 cm to 2 cm×5 cm. Postoperative anti-infection, vasodilator, and spasmolysis were provided. Within 1-3 w after the operation, function exercise began according to the injury of the tendons.ResultsAfter the operation, all patients were followed up for 3-6 months, averagely 4.5 months; the clinical efficacy evaluation and classification is excellent in seven cases (77.78%), good in one case (11.11%), and poor in one cases (11.11%).ConclusionThe transverse wrist crease flap vessel is constant, the donor scar is small, and the postoperative appearance is recovered well, so it is a good option in repair of finger soft tissue.

[Key words]transverse wrist crease; flap; finger; tissue defect; repair

腕橫紋游離皮瓣最先是由Sakai[1]于2003年首次報道,近年來,隨著顯微外科技術的發展,對皮瓣的解剖及移植的深入研究,該皮瓣術式已逐漸被各大醫院所接受,但目前采用腕橫紋皮瓣對手指皮膚軟組織缺損修復的同時,重建功能及感覺的案例卻鮮有報道。我科采用腕橫紋皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損9例,取得滿意療效。

1資料與方法

1.1病例資料2013年3月～2014年1月,我科采用腕橫紋皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損9例,其中單純皮膚軟組織缺損4例,手指皮膚軟組織伴神經、肌腱缺損5例；其中男性7例,女性2例,年齡21~48歲,平均31歲。缺損面積1 cm×1 cm～4 cm×1.5 cm,其中6例為急診手術,3例為二期手術。

1.2方法

1.2.1解剖基礎皮瓣位于腕部掌側,以遠側腕橫紋為軸心線,橈側不超過拇長展肌肌腱,尺側不超過尺側腕屈肌腱,皮瓣最寬處不超過2 cm,該皮瓣動脈取橈動脈掌淺支,靜脈取腕掌側靜脈,神經取正中神經掌皮支。橈動脈淺支血管在橈骨莖突近端處發自橈動脈主干橈側,斜向舟骨結節尺側緣行走；正中神經掌皮支在距腕橫紋以近6~12 cm處發自正中神經橈側,行走于掌長肌腱與橈側屈腕肌腱之間[2]。

1.2.2受區處置行臂叢麻醉,于氣性止血帶下徹底清除污染及損傷嚴重的組織,用刀修整皮緣,雙氧水、生理鹽水反復沖洗創面,甲硝唑浸泡約5 min。如伴有骨折,進行復位后克氏針貫穿固定；如存在肌腱損傷,3-0肌腱線一期修復；如肌腱缺損,則將肌腱斷端予以修整,測量缺損長度后備用。顯微鏡下分離固有動脈、指(掌)背靜脈、神經,清創備用。如創面污染嚴重或受傷距清創時間超過12 h,改行二期手術。

1.2.3皮瓣切取依據受區創面大小擴展約10%設計皮瓣,然后于皮瓣近端切開皮膚,找到腕部淺靜脈(需2根以上),并向近端分離,于近端結扎并切斷,隨后向深層分離,找到橈動脈,沿橈動脈行走方向向遠端進行分離,于橈骨結節近端1.5 cm處找到掌淺支動脈,繼續向前分離確認其皮支血管入皮,將皮瓣向遠端分離,使其游離。松開止血帶觀察皮瓣血運,于掌淺支近端結扎并切斷血管,使皮瓣與腕部完全分離,依據受區創面損傷情況,決定是否同時攜帶掌長肌腱及正中神經掌皮支。

1.2.4供區處置該皮瓣最寬處不超過2 cm,可使用1號線直接予以縫合處置,術后石膏固定于15°屈腕位1 w,然后拆除石膏開始鍛煉即可。

1.2.5皮瓣移植將掌淺支動脈與指固有動脈近端進行端端吻合,吻合時保證血管口徑大小基本一致,將靜脈與掌(背)側靜脈進行端端吻合,正中神經掌皮支與固有神經近端吻合。如同時伴有肌腱缺損,可于血管神經吻合前取3-0肌腱線將掌長肌腱作移植修復。最后取2-0顯微線縫合皮緣,并放置引流條。

1.2.6術后處置術后囑咐患者臥床休息,禁煙酒,可靜滴右旋糖苷,預防性使用抗生素3 d；肌肉注射罌粟堿抗痙攣,消旋山莨菪堿靜滴改善微循環,皮瓣烤燈照射保溫,定期換藥并防止局部受壓。如創口滲出多,可取分泌物進行細菌培養+藥敏試驗。術后1 w指導患者功能鍛煉,2 w拆線。如進行了掌長肌腱移植,鍛煉需在3 w后進行。

2結果

術后患者隨訪3~6個月,平均4.5個月。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準中拇、手指再造功能評定試用標準及手部肌腱修復后評定標準進行臨床療效評定[3]。

優:7例(77.78%)。術后皮瓣色澤紅潤,張力適中,毛細血管反應迅速,創口一期愈合,愈合時間為10~12 d；術后3個月,皮瓣外形滿意,瘢痕不明顯,屈伸指功能恢復好。

良:1例(11.11%)。術后皮瓣色澤紅潤,張力適中,皮瓣皮膚邊緣性壞死,創口二期愈合,愈合時間20 d；術后3個月復查,皮瓣外形滿意,瘢痕較明顯,屈伸指功能恢復好。

差:1例(11.11%)。術后皮瓣壞死,予以切除后改行殘端修整術。

3討論

3.1手術方式的選擇手作為人體最為重要的組成部分,功能的好壞決定了人們日常生活質量,其重要性不言而喻。目前手指組織缺損的修復方式很多,如鄰指皮瓣、魚際皮瓣、腹部皮瓣、指動脈皮瓣等。鄰指皮瓣修復及魚際皮瓣修復創面,將造成健指損傷,且需行二期斷蒂術,增加患者痛苦；腹部皮瓣多用于手部大創面的修復,用于單指小創面修復將造成皮瓣臃腫,術后耐磨性差等缺點,鄰指及腹部皮瓣后期感覺缺失也是其缺點之一；指動脈皮瓣可有效修復創面,雖可通過吻合固有神經的方式重建感覺,但因其存在供皮瓣區創面植皮不易存活,手指瘢痕較大等因素,并不常采用[4]。相比之下,腕橫紋皮瓣游離移植修復受區創面具有供區損傷小、術后外觀好、感覺恢復好等特點,目前有學者主張將游離皮瓣修復手部組織缺損作為首選方法[5],而將以橈動脈掌淺支動脈為軸心血管的腕橫紋皮瓣作為供區不失為較佳選擇。

3.2手術適應證

3.2.1首選(1)手指皮膚軟組織伴肌腱缺損,因創面伴肌腱缺損,采用腕橫紋皮瓣可一期同時修復肌腱及皮膚軟組織缺損；(2)手指較大面積的皮膚軟組織缺損,因創面較大,其他手指創面修復方式難以完全修復創面,腕橫紋皮瓣可滿足該類患者的創傷修復；(3)對手指外形及功能要求較高又能夠承擔風險的患者,腕橫紋皮瓣修復手指創面后,將不會造成健指損傷,皮瓣色澤及厚度與手指皮膚組織相近,外形較為滿意。

3.2.2次選(1)手指末節遠端組織缺損,因創面位于手指遠端,受區動脈口徑較小,血管吻合后易發生危象,手術風險較高；(2)手指背側皮膚軟組織較小缺損,因創面較小,可采用創口直接縫合或局部轉移皮瓣修復創面。

3.3手術優缺點

3.3.1優點(1)腕橫紋皮瓣最大切取面積可達2 cm×6 cm,能有效修復手指創面；(2)皮瓣軸心血管行走恒定易于解剖,管口直徑較大易于吻合,腕掌側靜脈數量較多且切取方便；(3)皮瓣皮下脂肪少,受區修復后不易臃腫,皮膚色澤與手指皮膚相近,外形良好；(4)皮瓣可切取掌長肌腱用作屈伸指肌腱缺損的移植修復,既能使肌腱一期得到修復,同時也能增加肌腱存活率；(5)皮瓣可切取正中神經掌皮支以重建皮瓣感覺,對患者用手感受有重要意義；(6)皮瓣供區可直接縫合處置,免去取皮植皮造成的創傷,瘢痕較小,對活動影響小。

3.3.2缺點(1)皮瓣手術需對血管神經進行顯微吻合,如患者術后合作欠佳(吸煙、過早活動等)或處置不當,易致皮瓣部分或全部壞死,相比帶蒂皮瓣手術具有相對較高的手術風險；(2)皮瓣在切取正中神經掌皮支重建皮瓣感覺后,導致手掌皮膚感覺明顯減退。

3.4注意事項(1)手指受區創面需進行徹底清創,對受傷時間較短、創面污染輕的患者可行一期手術,對受傷時間較長或創面嚴重污染無法保證徹底清創的患者,需改行二期手術。(2)皮瓣切取時需注意血管解剖結構,沿橈動脈探查掌淺支存在并確認其進入皮瓣后,方可完全游離皮瓣,否則可能導致皮瓣出現部分或全部壞死,影響手術效果。(3)在切取皮瓣時,建議同時攜帶正中神經掌皮支,以備在創面修復時重建皮瓣感覺。有學者在切取皮瓣同時,僅攜帶部分神經束支用作受區吻合,并取得滿意效果,且對手掌皮膚感覺影響較小,但尚需進一步驗證。(4)在皮瓣血管與受區動靜脈進行吻合時需小心,保證血管及神經吻合質量,靜脈至少需要吻合2根,以利于皮瓣血液回流,減少腫脹,預防壞死。(5)術后需注意患者護理,禁煙酒,避免過早下床活動；石膏或支具對患指行有效固定,按時拆線,并指導患者進行功能鍛煉。

綜上所述,以橈動脈掌淺支為軸心血管的腕橫紋皮瓣相比其他皮瓣,具有外形好、功能感覺恢復佳、供區不植皮等特點,在手指創面的修復中有著廣泛的應用前景,筆者認為應更加積極地采用該皮瓣術式,以使患者達到更加滿意的恢復效果。

【參考文獻】

[1]Sakai S.Free flap from the flexor aspect of the wrist for resurfacing defects of the hand and fingers[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(4):1412-1420.

[2]趙民,田德虎,邵新中,等.腕部掌側橈動脈掌淺支橫行微型皮瓣的解剖學研究[J].中國修復重建外科雜志,2013,279(7):864-868.

[3]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[4]王增濤,朱磊,許慶家,等.手指側方皮支皮瓣修復指端創面[J].中華顯微外科雜志,2009,32(4):293-294.

[5]張敬良,雷彥文,宋君,等.手部組織缺損修復方法的個性化路徑式選擇[J].中華顯微外科雜志,2013,36:343-347.

(收稿日期:2014-08-01)

文章編號1004-0188(2015)03-0280-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.019

中圖分類號R 658.2

文獻標識碼A