病證結合探討2型糖尿病胰島素抵抗

康學東，張瀚文

1甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730020；2甘肅中醫藥大學

病證結合探討2型糖尿病胰島素抵抗

康學東1，張瀚文2

1甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730020；2甘肅中醫藥大學

從中、西醫角度對2型糖尿病胰島素抵抗病理機制、中醫證型進行概述，指出西醫認為胰島素抵抗與肥胖引起脂肪細胞體積增大關系密切，中醫則認為由痰濕困脾引起，兩者關系密切。

2型糖尿??；胰島素抵抗；痰濕困脾

胰島素抵抗(IR)是指胰島素(Ins)分泌量在正常水平時，胰島素作用的靶器官、組織(肝臟、肌肉和脂肪組織等)對胰島素生物效應的反應性降低或喪失而產生的一系列病理和臨床表現，即胰島素促進葡萄糖攝取和利用的作用受損，胰島素產生生物效價低于預計正常水平，機體需要超過正常量的胰島素才能在胰島素的效應器官產生正常的生理效應。1998年Reaven［1］首次提出胰島素抵抗概念，并指出胰島素抵抗增加了患糖尿病的危險性。大量研究證明IR是2型糖尿病(T2DM)的基本發病機制，貫穿于T2DM發生、發展的始末。古代中醫沒有IR概念，如《張氏醫通·諸氣門上》曰：“肥人心下痞悶，內有痰濕也?！薄端貑枴て娌≌撈吩唬骸坝胁】诟收撸∶麨楹危酷唬捍宋鍤庵缫?，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”如何通過現代醫學的病理機制解釋中醫的證，這既體現了中西醫結合思路，也是中西醫結合診治疾病的基本途徑?，F從西醫機制與中醫證型兩方面解讀對2型糖尿病胰島素抵抗(肥胖引起的)與中醫辨證(證型關系)的認識。

1 西醫對2型糖尿病胰島素抵抗的認識

Joyce等［2］調查發現,美國肥胖青少年IR的發生率為52.1%。循證醫學研究亦表明肥胖尤其是中心型肥胖是引起IR的最主要危險因素，且IR的發生與肥胖程度密切相關，目前認為IR是導致2型糖尿病的重要原因。肥胖引起胰島素抵抗的主要原因如下：

飲食攝入能量多于機體消耗能量，能量過剩，過剩的能量以甘油三酯形式儲存于脂肪細胞內，造成脂肪細胞體積肥大，形成肥胖。肥胖者過度增大的脂肪細胞對胰島素敏感性明顯減低，造成脂肪細胞的胰島素抵抗。除脂肪細胞外，肥胖者(尤其腹型肥胖者)過度增大的脂肪細胞分解產生的游離脂肪酸(FFA)顯著增多，血中增加的FFA在肝臟、肌肉和胰島細胞等非脂肪組織內再脂化為甘油三酯并沉積，使這些細胞的脂質含量增加。在肝臟和肌肉細胞內FFA增加，造成肝臟和肌肉的胰島素抵抗。與此同時，胰島細胞內大量FFA沉積，損害胰島β細胞功能，加速和促進β細胞凋亡。并且胰島素抵抗造成的組織對葡萄糖利用率的減低造成血中葡萄糖增加，一方面使胰島β細胞代償性地分泌胰島素，使胰島β細胞疲勞衰退，另一方面血液中的高糖毒性對胰島β細胞產生抑制作用，最終引起胰島β細胞的凋亡，導致血糖升高。

肥大的脂肪細胞產生多種脂肪因子，這些因子作用于胰島素作用通路，使胰島素信號傳導障礙，引起胰島素抵抗。相關研究表明［3-4］肥胖患者脂肪細胞增生、肥大，可導致脂肪組織內分泌功能異常，促使脂肪組織表達的諸多脂肪因子譜發生改變。可使抗炎的脂聯素下降，炎癥或促炎因子增加，如TNF-α、瘦素等，這些脂肪細胞所攜帶的因子可激活炎癥信號通路，誘導炎癥介質表達，促使機體發生慢性炎癥狀態，導致胰島素抵抗［4-5］。有研究表明［5-6］肥胖患者瘦素水平明顯升高，脂聯素水平降低。更有研究發現［7-8］脂聯素與TNF-α共同參與肥胖的形成，前者與肥胖呈負相關，后者呈正相關。

2 中醫對2型糖尿病胰島素抵抗的認識

中醫認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，食物通過脾的消化、吸收轉化為水谷精微，通過脾的升清功能化生精、氣、血、津液，內養五臟六腑，外養四肢百骸、皮毛筋骨。正如《素問·經脈別論篇》所述：“飲入于胃，游溢經氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行……”肥胖是糖尿病的易感因素，古人有“胖人多氣虛”“肥人多痰濕”之說，脾為生痰之源，痰濕形成是脾虛不運、升降失常所致的病理產物，故糖尿病發病與脾氣虛密切相關。

筆者認為，2型糖尿病患者發病多因飲食肥甘，又失于運動，痰濕內生，困脾傷胃，中焦氣機受遏，升降失和，致津不上承而口渴；脾氣下陷，清濁相混而下故見尿頻、尿甜；日久濕濁化熱，熱則傷氣耗津，肌體失榮，故漸見消瘦、神疲、多食易饑等癥。由此可知，在臨床上脾氣虛與痰濕、濕熱常互見，并多出現在2型糖尿病的早期、中期，甚至在晚期仍有痰濕、濕熱病機的存在［9］，所以只談脾氣虛不談濕邪的存在不符合2型糖尿病發病的客觀。而且在2型糖尿病的發病中，是先有痰濕、濕邪困脾，阻遏(中焦)氣機，后見脾氣虛之表現。

3 痰濕困脾與胰島素抵抗的關系

現代醫學認為2型糖尿病的發病機制主要在于胰島素抵抗和胰島素分泌障礙2個環節。其發病可以分為3個階段：第一階段有胰島素抵抗和高胰島素血癥，血漿葡萄糖得以維持正常；第二階段胰島素抵抗加重，雖有高胰島素血癥，但胰島素愈高，受體愈不敏感，形成惡性循環，故此階段雖有高胰島素血癥，仍出現餐后高血糖癥；第三階段胰島素抵抗仍存在，但胰島素分泌降低，導致空腹高血糖癥。由此認為，胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病發病的全過程。而根據筆者多年的臨床觀察，痰濕之邪亦貫穿于糖尿病的全過程，這符合濕邪黏膩、纏綿難愈的致病特點。因此，胰島素抵抗與中醫痰濕病機之間存在某種對應關系。推測這種對應關系為：在早期攝入的熱量大于消耗的熱量，過多的熱量以脂肪形式儲存在脂肪細胞內，這種儲存的脂肪中醫稱為無形的痰，如果以腹型肥胖的形式存在，中醫稱為痰濕狀態。隨后在腹型肥胖的狀態下，儲存的脂肪細胞容易游離，造成血中游離脂肪酸升高，血中游離脂肪酸在非脂肪細胞內再脂化，造成IR，表現出高胰島素血癥，對此種血中高游離脂肪酸、高胰島素血癥，中醫稱為無形的痰，此種狀態中醫辨證為痰濕困脾；高胰島素血癥造成胰島B細胞疲勞性衰退，血糖增高，此種狀態中醫辨證為脾氣虛損。從這一過程分析，如果僅有痰沒有濕或者痰濕尚未痰濕困脾，也就不會形成脾氣虛損，因此，可以推斷痰濕困脾相當于胰島素抵抗狀態。脾主運化水谷精微，一旦脾氣虛損，進一步加重痰濕生成，形成惡性循環，此時無形的痰主要指血液里增高的糖。

近幾年中醫在該方面做了大量研究，如陳維銘等［10］研究單純性肥胖患者中醫辨證分型與胰島素抵抗的相關性，結果提示僅胰島素抵抗指數與中醫辨證分型呈顯著負相關，即胰島素敏感性越差，則濕阻證型的可能性越大；胰島素敏感性越強，則非濕阻證型的可能性越大。周菁等［11］研究痰濕體質組及平和體質組，分別檢測FPG、空腹胰島素(FINS)，計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，觀察痰濕體質與HOMA-IR的相關性。結果：痰濕體質組FPG、FINS及HOMA-IR高于平和體質組(P＜0.01)。董靜［12］采用臨床流行病學、醫學統計學方法分析發現，痰濕體質人群的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、血糖及胰島素水平顯著高于非痰濕體質人群，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低于非痰濕體質人群。劉承琴等［13］認為，痰跟瘀是胰島素抵抗的病理產物，并重視從脾論治胰島素抵抗，收到良好的效果。邵春林等［14］對高血壓辨證分型與胰島素抵抗進行了研究，發現痰濕壅盛組胰島素敏感指數顯著低于非痰濕壅盛組，認為痰濕壅盛型高血壓病患者較其他各型有更明顯的胰島素抵抗。聶焱［15］將痰證組與非痰證組分別進行癥狀打分及相關指標測定，結果發現IR與2型糖尿病痰證的證型積分呈正相關。上述研究均表明西醫的2型糖尿病胰島素抵抗與中醫的痰濕或痰濕困脾證有著密不可分的聯系。

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Exploration on Insulin Resistance of Type Two Diabetes Mellitus from the Combination of Disease and Syndrome

KANG Xuedong1,ZHANG Hanwen2
1 University Hospital of Gansu Traditional Chinese Medicine,Lanzhou 730020,China;
2 Gansu University of Traditional Chinese Medicine

Pathological mechanism and TCM patterns of insulin resistance(IR)of type two diabetes mellitus (T2DM)were reviewed from the points of TCM and western medicine,it was pointed out that IR was closely related to obesity-inducing volume increase of adipose cells in western medicine,IR was closely related to and caused by phlegm-damp encumbering spleen in TCM.

type two diabetes mellitus;insulin resistance;phlegm-damp encumbering spleen

R256

B

1004-6852(2015)11-0112-03

2014-10-27

康學東(1962—)，男，主任醫師。研究方向：糖尿病的中西醫結合防治。