王自立主任醫(yī)師運(yùn)用藥對經(jīng)驗(yàn)介紹

李初誼，王 煜指導(dǎo)：王自立

1蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)院

王自立主任醫(yī)師運(yùn)用藥對經(jīng)驗(yàn)介紹

李初誼1，王 煜2△指導(dǎo)：王自立

1蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050；2甘肅省中醫(yī)院

介紹王自立主任醫(yī)師運(yùn)用藥對的臨床經(jīng)驗(yàn)，并通過案例分析，進(jìn)一步證明藥對在疾病治療中的重要性和靈活性，為臨床診療疾病提供參考。

王自立；藥對；臨床經(jīng)驗(yàn)

王自立主任醫(yī)師系甘肅省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作60年，精研歷代各家名醫(yī)論著，善用經(jīng)方，巧用藥對，主要以藥味少，療效平穩(wěn)見長，現(xiàn)將老師運(yùn)用藥對的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 當(dāng)歸配白芍養(yǎng)肝柔肝

肝主疏泄，具有疏通，調(diào)暢全身氣血津液，使之通而不滯，散而不郁的作用。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)，主升。”［1］生理情況下，肝藏血，肝體得陰柔而用陽剛，肝主疏泄，用陽剛而體得陰柔，故病理情況下，肝陰，肝血常不足，肝陽肝氣常有余，肝體陰柔對維持正常肝體肝用，防止其剛暴太過有重要作用。

案 李某，女，44歲，患者3年前因與他人發(fā)生口角后出現(xiàn)胃脘及兩脅脹痛，打嗝，燒心泛酸，納差，口苦等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡顯示：胃下垂，慢性胃炎。服藥后癥狀緩解，1月前生氣后上述癥狀加重，惡心嘔吐3次，嘔吐物為食物殘?jiān)，F(xiàn)癥見：消瘦，面色萎黃，精神差，眼窩凹陷，結(jié)婚20年未生育，平時(shí)工作壓力大，煩躁易怒，生氣后上述癥狀加重，大便干，3～4日1行，眠差，舌紅少苔，脈沉細(xì)。辨為：胃脘痛，肝郁脾虛證。治療宜健脾和胃，養(yǎng)血柔肝。藥物組成：當(dāng)歸10g，白芍20g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，佛手15 g，枳殼20 g，麥芽10 g，甘草10 g，仙鶴草30 g，7劑。二診：患者自訴胃脘部脹痛緩解，納差好轉(zhuǎn)，心情亦舒暢，仍有泛酸打嗝，口苦，大便干等癥狀，舌淡胖苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)。處方：將白術(shù)加至30g，加神曲10 g，7劑，繼服。三診：胃脘部及兩脅脹痛明顯緩解，打嗝次數(shù)減少，精神明顯好轉(zhuǎn)，大便2日1行，仍干，舌淡胖苔薄白。在上方的基礎(chǔ)上加黃芪30 g，生地黃20 g，當(dāng)歸加至30 g，7劑，繼服。四診：自訴癥狀明顯緩解，心情舒暢，納可，寐安，大便調(diào)，繼服上方14劑后痊愈。

按 當(dāng)歸，甘，辛，溫。歸肝心脾經(jīng)，始記于《神農(nóng)本草經(jīng)》，有補(bǔ)血、和血、調(diào)經(jīng)止血、潤腸滑腸之功效［2-4］，為歷代醫(yī)家所常用，素有“十方九歸”之稱；白芍，苦，酸，甘，微寒，歸肝脾經(jīng)，《本草備要》記載：“補(bǔ)血，瀉肝，益脾，斂肝陰。”［5］當(dāng)歸配白芍是老師養(yǎng)肝柔肝的常用藥對，對新作之情志不暢，老師用柴胡，薄荷，川楝子等疏肝，久病之情志不暢用當(dāng)歸、白芍、五味子以及山萸肉等養(yǎng)肝血以柔肝，老師認(rèn)為，肝為剛臟，體陰用陽，若七情內(nèi)耗，致機(jī)體陰血津液虧虛，則肝血亦虛，肝體失養(yǎng)，故治療肝病時(shí)不能一味疏泄，清解，攻伐，否則肝之陰津受伐而病勢反增，應(yīng)以養(yǎng)肝為第一要?jiǎng)?wù)，提出“肝為剛臟，非柔潤不和”“治肝必柔肝，柔肝先養(yǎng)肝”的肝病治療大法，以顧護(hù)肝之陰血為臨證大要，以肝血得養(yǎng)，肝體得柔，則肝氣自疏，此亦即“養(yǎng)肝即是柔肝，柔肝便為疏肝”之義［6］。

2 厚樸配杏仁降逆止咳

厚樸，苦，辛，溫。歸脾胃肺大腸經(jīng)，能行氣燥濕，消積平喘，《本草綱目》引王好古：“治肺氣脹滿，膨而喘咳”；杏仁，苦，微溫，有小毒，歸肺大腸經(jīng)，能止咳平喘，潤腸通便，《本草便讀》謂其“功專降氣，氣降則痰消嗽止。”［7］咳嗽的主要病機(jī)是邪犯于肺，肺氣上逆，治療應(yīng)以肅降肺氣為主，厚樸與杏仁配伍，厚樸降氣，杏仁下氣，同時(shí)厚樸辛散升發(fā)，取其升發(fā)肺氣之義，與杏仁配伍則降中有升，調(diào)節(jié)肺宣發(fā)肅降之機(jī)，共奏降逆止嗽之功。

案 魏某，男，65歲，咳嗽3月余，間斷發(fā)作。患者素體虛弱，每遇風(fēng)寒后咳嗽易發(fā)，咽癢，咳痰，色白，質(zhì)稀，伴頭痛，鼻塞，流涕，胃脹，怕冷，尤以后背怕冷為主，舌淡苔薄白，脈浮數(shù)。診斷為外感咳嗽，風(fēng)寒襲肺證，以桂枝加厚樸杏子湯加減，藥物組成：厚樸10 g，杏仁10 g，白芥子10 g，桂枝10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，附子(先煎半小時(shí))10 g，生姜3片，大棗6枚，7劑。二診：患者自訴咳嗽減輕，咳痰不利，下肢無力，背稍涼，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。處方：加黃芪15g，桂枝加至15g。三診：胃脹明顯，咳痰不利，背涼減輕，自訴整體癥狀較前明顯緩解。處方：白術(shù)加至20 g，加枳殼10 g。四診：胃脹及后背發(fā)涼減輕，咳嗽愈，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。處方：去白芥子，加麥芽15 g，黃芪加至20 g，枳殼加至15 g。14劑后痊愈。

按 老師用厚樸配杏仁主要取《傷寒論》［8］桂枝加厚樸杏子湯之義，病機(jī)為風(fēng)寒外襲，營衛(wèi)不和，肺氣上逆，故用桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，加厚樸，杏仁降氣定喘，葉天士言：“厚樸，少用則通陽，多用則破氣。”故患者用此方后胃脹減輕，背涼亦減輕。老師強(qiáng)調(diào)臨床運(yùn)用此藥對時(shí)不能僅局限于治療感冒，咳嗽，喘證等疾病，臨床凡見肺氣上逆所致的各種疾病，如奔豚，嘔吐，胃脹，打嗝，泛酸等疾病及癥狀均可用此藥對治療。

3 香附配砂仁疏肝和胃

香附，性平和，歸肝脾三焦經(jīng)，善于疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。用于肝郁氣滯所致胸、脅、脘腹脹痛等諸多疼痛［9-10］。亦為婦科調(diào)經(jīng)要藥，故李時(shí)珍謂之“氣病之總司，女科之主帥”《本草綱目》記載：“利三焦，解六郁，消飲食積聚，痰飲痞滿，胕腫腹脹。”［11］砂仁，辛散溫通，氣味芬芳，歸脾胃經(jīng)，其化濕醒脾，行氣溫中之效均佳，古人稱其：“醒脾調(diào)胃要藥。”《藥性論》主：“冷氣腹痛，止休息氣痢，勞損，消化水谷，溫暖脾胃”［12］故濕阻或氣滯所致脘腹脹痛等脾胃不和諸證常用砂仁，尤其是寒濕氣滯者最為適宜。

案 王某，女，48歲，胃脘部疼痛，打嗝，燒心泛酸，空腹燒心泛酸加重，偶有惡心，無嘔吐，胃鏡：慢性萎縮性胃炎。平時(shí)心情差，胸脅脹痛，疲乏無力，大便干，4～5日1行，無黏液膿血便，納差，寐安。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。老師以自擬香砂運(yùn)脾湯加減，方藥：香附15 g，砂仁10 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，佛手15 g，石菖蒲10 g，麥芽15 g，枳殼10 g，炙甘草5 g，7劑。二診：患者自訴胃脘痛，泛酸癥狀減輕，大便2～3日1行，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。將白術(shù)加至20 g，茯苓加至15 g，加肉蓯蓉15 g，郁李仁10 g。三診：患者燒心泛酸明顯減輕，空腹發(fā)作次數(shù)減少，納差好轉(zhuǎn)，大便正常，1日1行，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。

按 老師治療胃病以燒心，泛酸伴抑郁癥狀為主者多加用香附、砂仁以理氣和胃，調(diào)暢氣機(jī)，療效顯著，常用方有香砂六君子湯，香砂運(yùn)脾湯，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抑酸和保護(hù)胃黏膜制劑，洪纓等［4］通過實(shí)驗(yàn)研究證明香砂六君子湯能抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，同時(shí)保護(hù)胃黏膜，有利于反流性胃炎的治療。

4 龍骨配牡蠣潛鎮(zhèn)攝納

龍骨，甘，澀，平，歸心肝腎經(jīng)，《別錄》曰：“汗出，夜臥目驚，圭怒……止汗，縮小便，溺血，養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟。”牡蠣，咸，澀，微寒，歸肝腎經(jīng)，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中述“牡蠣，味咸平，主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩鼠瘺，女子帶下赤白，久服，強(qiáng)骨節(jié)，殺邪氣，延年。”兩藥合用，共奏收斂止脫，鎮(zhèn)驚安魄之功。

案 張某，女，53歲，患者眠差，入睡困難，甚則整夜不能入睡，伴有耳鳴，汗出，ECG：房性早搏，自服穩(wěn)心顆粒后緩解，納可，二便調(diào)，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。因睡眠差曾服用安定片治療，療效不佳。老師辨為更年期營衛(wèi)不和型失眠。予桂枝加龍骨牡蠣湯加減，方藥：桂枝10 g，白芍15 g，龍骨(先煎半小時(shí))30 g，牡蠣(先煎半小時(shí))30 g，炙甘草5 g，生姜3片，大棗3枚，7劑。二診：患者自訴入睡困難減輕，夢多，白天疲乏，汗出，舌脈同前。老師將白芍加至30 g，加山茱萸30 g，附子5 g。三診：患者因感冒停藥，癥狀復(fù)發(fā)，老師將炙甘草加至20 g，加黃芪30 g，石菖蒲10 g，酸棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g。14劑后寐安，汗出明顯減少。

《傷寒雜病論》中龍骨，牡蠣并用的方劑有5首，在臨床運(yùn)用中，老師對汗證與不寐的治療，多加用龍骨、牡蠣，療效顯著，但老師強(qiáng)調(diào)一定要在各證病機(jī)的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，例如用桂枝加龍骨牡蠣湯治療不寐及汗證，病機(jī)一定要以營衛(wèi)不和為主，在調(diào)理營衛(wèi)的基礎(chǔ)上佐以重鎮(zhèn)安神，收斂固澀。

綜上所述，老師在臨床用藥中，主要以六經(jīng)辨證為主，善于抓疾病的病機(jī)，用藥精煉，藥味少，以經(jīng)方為主，且應(yīng)用經(jīng)方時(shí)不主張加減，遵古人之旨，每以原方用之，獲效顯著，藥對的應(yīng)用也是老師的一大特色。因此，治病不在藥味多少，而在辨證論治，準(zhǔn)確掌握其適應(yīng)癥。

［1］ 葉天士.臨證醫(yī)案指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006: 19.

［2］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005：235.

［3］ 劉如秀，劉宇，汪艷麗，等.當(dāng)歸的藥理作用［J］.西部中醫(yī)藥，2014，27(11):153-156.

［4］ 任鵬飛，鄧毅.當(dāng)歸及其有效成分藥效學(xué)研究進(jìn)展［J］.西部中醫(yī)藥，2012，25(9):125-128.

［5］ 汪昂.本草備要［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998:53.

［6］ 王煜.王自立醫(yī)案選［M］.蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2010: 45.

［7］ 張秉成.本草便讀［M］.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2005: 114.

［8］ 張仲景.傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:37.

［9］ 黃凱玲，肖剛，黃建紅，等.香附化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36(3):491-492.

［10］李英霞，侯立靜，嚴(yán)軍，等.近5年國內(nèi)外香附化學(xué)成分及藥理作用研究新進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中藥研究與實(shí)踐，2013，27(2): 80-83.

［11］李時(shí)珍.本草綱目［M］.昆明：晨光出版社，2014:229.

［12］唐甄權(quán).藥性論.藥性趨向分類論［M］.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版，2006:51.

Illustration on Chief Physician Wang Zili′s Experience of Using Drug Pair

LI Chuyi1,WANG Yu2△Director:WANG Zili
1 Gastroenterology Department of Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region,Lanzhou 730050,China;
2 Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine

The paper is discussing chief physician Wang Zili′s clinical experience of using drug pairs through analyzing the cases,which demonstrates the importance and flexibility of drug pair in the treatment of the disease, and provides reference for the diagnosis and treatment of the disease in clinic.

Wang Zili;drug pair;clinical experience

R249.7

A

1004-6852(2015)11-0032-03

2015-02-23

李初誼(1986—)，女，碩士學(xué)位，醫(yī)師。研究方向：消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥防治。

△通訊作者：王煜(1971—)，男，副主任醫(yī)師，全國第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科及疑難雜癥的診治。