成都市醫師多點執業政策實施現狀與建議*

竇豐滿,張瑞華,孫渤星,李嬌月,何思長,趙大仁

(1.成都市醫學信息研究所,成都市 610000； 2.成都中醫藥大學管理學院,成都市 610072)

?

成都市醫師多點執業政策實施現狀與建議*

竇豐滿1,張瑞華2**,孫渤星2,李嬌月2,何思長2,趙大仁2

(1.成都市醫學信息研究所,成都市 610000； 2.成都中醫藥大學管理學院,成都市 610072)

目的以成都市為例探討醫師多點執業政策實施現狀，提出對策建議。方法問卷調查法、統計分析法。結果83.1%的醫師贊成多點執業；30.9%的人認為多點執業前景樂觀，26.5%的人認為不樂觀，其余認為前景不明。醫師多點執業政策仍推行困難，原因是現階段多點執業政策與我國現行相關法規政策、體制、人事制度、醫院管理水平等方面均有沖突。結論政府應完善相關配套政策與保障措施，放松對醫師執業地點、職稱和流向的限制，明確責任分擔機制，推行醫療責任保險；加強引導，推進行業自律；引導醫療資源縱向一體化，推動醫聯體建設。

多點執業；醫師注冊；醫聯體；醫療糾紛；醫療政策；責任分擔機制；醫療責任

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.008

醫師多點執業政策問題是新醫改進入“深水區”以來的熱點、焦點與難點問題，此項工作試點5年來效果難以讓各方滿意。多方人士認為，在現階段我國衛生人力資源分布不均的情況下，醫師多點執業的開展能平衡優質的醫師資源、方便老百姓看病、調動醫務人員的積極性，并且能提升第二執業地點的醫療水平等。醫師多點執業的推行，對中國衛生事業的發展來說，是整合優勢資源，充分挖掘醫療市場潛力的重要手段[1-2]。筆者以成都市為例，對醫師多點執業政策推行中仍面臨的問題等進行了探討，并提出對策與建議。

1　各地醫師多點執業政策實施近況

全國各地都在推行醫師多點執業政策，其中近期力度較大的有北京、深圳、浙江三地。

1.1北京

修訂后于2014年8月1正式實施的《北京市醫師多點執業管理辦法》：取消了多點執業醫師 “向行政部門提交本單位同意證明”的要求，但仍需向本單位履行告知義務；醫療機構法人和主要負責人也可以多點執業；取消了原辦法中對執業地點數量限制；增加了對醫師考核等管理方面內容。

1.2深圳

2014年12月14日深圳市政府發布了《深化醫藥衛生體制改革近期工作要點》，明確將于2015年 6 月前制定多點執業改革方案：一是全面放開醫師執業地點限制，實現“統一注冊，全城通用”；二是向行業社會組織下放醫師注冊管理權，建立醫師多點執業地點自行報備制度，完善多點執業醫療責任認定機制，建立醫師執業積分管理制度。

1.3浙江

《浙江省醫師多點執業實施辦法》于2014年底公布，于2015年3月1日起施行，被稱迄今為止改革力度最大：一是降低了門檻，擬在基層開展多點執業的醫師具有執業醫師資格即可，而在此以外醫療機構多點執業則須具有主治醫師及以上資格；二是不限定執業地點和數量；三是探索實行副主任醫師及以上職稱、重點或緊缺專業醫技人員在全省內任一醫療機構內的自由執業(備案即可)；四是醫療機構允許所聘醫師在法定工作日每周可安排一天時間用于多點執業；五是鼓勵通過商業保險等方式提高醫務人員的醫療、養老保障水平，解決醫療職業傷害保障和損害賠償問題。

2　成都市多點執業政策實施概況與醫師調研情況

2012版成都方案將試點擴大至成都市全域，明確醫師多點執業地點只能單向流向基層，同時在國內率先真正賦予了副高及以上醫師無需經第一執業地點醫療機構同意、只需備案即可多點執業的自由度，當時的改革力度被認為走在全國前列。截至2013年底，成都市第三類多點執業224人，相對于成都市中級職稱及以上醫師共26 989人的總數，比例不到1%。

據2014年7月對成都市8家三甲公立醫院的400位醫師進行的問卷調查顯示，83.1%的醫師贊成多點執業，60.1%的醫師贊成從“單位人”變成“社會人”并自由執業。醫師選擇多點執業的前三個原因依次為：自身價值得到體現、提升經濟收入、讓老百姓得到實惠。不贊成多點執業的原因依次為：工作負擔已較大致精力不夠、多點執業的風險承擔機制難建立、相關配套政策不到位、多點執業審批條件太多等。30.9%的人認為多點執業前景樂觀，26.5%的人認為不樂觀，其余認為前景不明。調查還顯示，醫師對成都市關于多點執業的政策了解度不高，75.1%的人“不清楚成都市關于醫師多點執業的政策”。

3　醫師多點執業政策仍面臨的困難與挑戰

試點5年來，多點執業政策仍裹足不前、推行困難，最重要的原因就是現階段的政策 “單兵突進”，與我國現行相關法規政策、體制、人事制度、醫院管理水平等方面均有沖突。

3.1與相關法律法規存在沖突

大多數學者認為，突破單一執業地點限制與法規《執業醫師法》相沖突，也有學者認為是與原衛生部1999年頒布的《醫師執業注冊暫行辦法》這一部門規章沖突。

3.2體制性障礙

當前我國公立醫院屬于事業單位，醫師是“單位人”，醫院對醫生有行政管理權，多點執業政策難以推行。

3.3與現行人事制度等存在沖突

醫師多點執業涉及到人事制度、考核制度、分配制度及職稱晉升制度等多方面，而現行上述制度都是基于醫師是“單位人”而設計的。

3.4相關配套政策滯后

醫師多點執業在不同等級機構間的收費、質控要求、醫療風險分擔、政府監管等系列配套政策仍亟待解決。

3.5第一執業醫院的顧慮與擔憂

大多數公立醫院對醫師多點執業可能帶來的人才流失、獨有技術保護、醫師考核等方面壓力有著共同的顧慮甚至是抵觸，多點執業對醫院管理模式與內容都帶來巨大挑戰，甚至是革新性變化。

3.6醫師的現實壓力與政策迷茫

大醫院高年資醫生是社會希望能多點執業的主體對象，但他們因承擔著繁重的醫療、教學和科研任務及對口支援任務難以分身開展多點執業。事業單位身份也固化了體制內醫師的心理，有種種擔憂，同時對自身技術實力、品牌影響力也有顧慮。此外，作為該政策實施的主體，大部分臨床醫師對于多點執業政策的關注與了解程度不足，甚至是極低。

4　進一步推進成都市醫師多點執業政策的建議

醫師多點執業必須明確納入《執業醫師法》 等相關法律法規，保證醫師多點執業的合法化[3]。目前，已有多方強烈建議從國家層面盡快修訂《中華人民共和國執業醫師法》《執業醫師法實施細則》，特別是《醫師執業注冊暫行辦法》等法律法規，使醫師多點執業在法律框架內有法可依、名正言順，規避潛在的法律風險。那么作為地方政府，建議積極完善如下相關配套政策與保障措施。

4.1放松對醫師執業地點、職稱和流向的限制

讓市場這只“看不見的手”在多點執業醫師的條件限制、流向等方面起主導作用。逐步將“事業單位人事管理體制”轉型為“市場化人力資源管理體制”，將醫師這個單位人逐漸轉化成社會人[4-5]。(1)取消 “2～3個執業地點”這一數量限制。(2)放開職稱限制。政府已經通過執業資格制度來保證醫師必須達到一定專業水平，通過執業注冊制度和醫師定期考核制度實現問責、考核和繼續教育要求。建議對中級職稱也采用備案制度。(3)適時放開流向限制。為引導醫師下沉，2012版方案中有“不可以向高于第一執業地點等級的醫療衛生機構多點執業注冊”的限制。建議適時取消這一限制，賦予各級各類醫療機構通過平臺建設與品牌塑造吸引人才的同等權利，讓市場引導醫師的流向。(4)適時放開對各級管理者多點執業的限制。不少院長都擔心科室主任的多點執業會直接帶走本院的病源甚至核心技術，影響本院正常運轉。但從長遠來看，如果醫院的“去行政化”改革逐步開展，那么相信科主任等會根據自己的職業生涯設計作出選擇。

4.2明確責任分擔機制，推行醫療責任保險

購買醫療責任保險，實現對潛在醫療風險的社會化分擔是國際通行辦法。可借鑒交通強制責任險的做法，明確執業醫師、各多點執業機構在多點執業行為中的責任與風險分擔機制。國家要求到2015年底前全國二級及以上公立醫院醫責險應達相應比例，這或許正是成都市完善醫師多點執業中這一重要配套保障環節的契機。

4.3加強政府引導，推進行業自律

現階段還需政府發揮引導作用，通過各種政策導向營造醫師多點執業勢在必行的氛圍。十八大以來政府更加強調“簡政放權”的背景下，借鑒國外的行業管理經驗，將多點執業的監督和管理職能交給醫師協會，建立衛生行政部門宏觀指導下的醫師行業管理和監督機制，結合醫師定期考核制度，對多點執業醫師的執業行為進行嚴格監管。這將對行業協會的組織構架、經費來源、獨立性與權威性等各方面帶來巨大挑戰，須逐步理順關系、明晰責任、健全機制、穩步完善。

4.4引導醫療資源縱向一體化，推動醫聯體建設

新醫改以來，建立醫聯體是推動醫療資源的優化配置，推進分級醫療、雙向轉診、 急慢病分治等的有效手段[6]。而醫聯體內醫師多點執業屬于第二類多點執業類型，其注冊條件與程序等方面都相對簡化得多，更因有第一執業機構的支持而有更高的現實可行性，可在現階段大力推行。建議成都市加強推進地域性與專科性醫聯體建設的頂層設計。

4.5推進社會辦醫，鼓勵醫師開辦私人診所

發展私人診所既是推進社會辦醫的重要舉措，也是實現醫師多點執業的又一途徑。建議成都市將推進社會辦醫與完善醫師多點執業政策結合起來，鼓勵醫師根據市場需求開設私人診所。進一步取消在選址規劃、面積規定、申報流程等方面對私人診所發展的限制。同時，政府還需盡力塑造良好的市場環境，完善醫療保險與私人診所對接等配套政策，并根據配套措施的進展等實際情況逐步放開全日制私人診所與兼職式私人診所的開設。

4.6加大政策宣傳力度，加強信息公開

政府需加大對醫師多點執業政策內容的傳播，通過各類媒體渠道及多種形式在醫師群體中進行多點執業政策的溝通與反饋，從而推進該政策不斷完善。同時，加強相關信息的公開，讓衛生行政部門、各用人機構、醫生和患者對醫師多點執業都有公開透明的信息共享，達到公平監管、和諧共贏的理想目標。

[1]何思長，張瑞華，孫渤星，等.醫師多點執業政策的認知調查與分析 [J].衛生經濟研究，2015，(2):17.

[2]黃培，易利華.關于醫師多點執業的幾點思考 [J].現代醫院管理，2010,8(4):9-10.

[3]楊凱，雷笑瑜， 張勇.醫師多點執業政策執行的研究[J].現代醫院管理，2015，13(1):19-21.

[4]朱俊生.多點執業重塑醫師和醫院關系[J].中國社會保障，2010，(2)：69.

[5]左建生，吉琳，林茂.醫師多點執業制度實施的思考[J].中華醫院管理，2013，29(12):885-887.

[6]張立斌，陳力，肖明朝，等.重慶市首家醫聯體“重醫一院醫聯體”探索和思考[J].重慶醫學，2014，43(32):4394-4396.

(編輯馬蘭)

Current Implementation and Suggestions on Doctor’s Multi-sited Licensed Policy in Chengdu City

DOU Feng-man1,ZHANG Rui-hua2,SUN Bo-xing2,LI Jiao-yue2,HE Si-zhang2,ZHAO Da-ren2

(1.Chengdu Medical Information Research Institute,Chengdu 610000,China; 2.School of Management,Chengdu University of TCM,Chengdu 610072,China)

Objective:To discuss the current situation of multi-spot medical practice policy implementation and put forward countermeasures and suggestions.Method:Questionnaires of investigation and statistics were utilized.Result:83.1% doctors favor multi-spot practice,30.9% of them think it has the bright future,26.5% think it dim and the others are uncertain.The promotion of policies for multi-spot practice is difficult and the causes are multi-spot policy at present stage crashes with the current implementation of laws,regulations,system,personnel system,the management level of hospital,etc.Conclusion:Our government should improve the relevant policies and guaranteeing measures,loosen the restrictions on practice spots,professional titles,and transfer,clarify the sharing mechanism,promote medical responsibility insurance,strengthen guidance,improve self-regulation,direct the vertical integration of medical resources and promote the construction of medical union.

multi-spot practice;doctor enrollment;medical union;medical dispute;medical policy;responsibility sharing mechanism;medical responsibility

2015-04-13

成都市哲學社會科學規劃2014年項目(2014 R 12)

R197

A

1672-4232(2015)03-0023-03

張瑞華(1972-)，女，碩士，教授；研究方向：衛生管理。