前列腺疾病的影像檢查現(xiàn)狀與進展*

宋震宇 綜述 劉勇 審校

(瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室， 四川 瀘州 646000)

前列腺疾病的影像檢查現(xiàn)狀與進展*

宋震宇 綜述 劉勇 審校

(瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室， 四川 瀘州 646000)

前列腺疾病特別是前列腺癌嚴重威脅著中老年男性患者的健康和生命。對前列腺疾病的診斷，影像檢查具有很大的價值。隨著影像技術的不斷發(fā)展，對前列腺疾病的診斷水平也在逐步提高。本文就超聲造影技術、CT灌注成像技術、MR彌散加權成像、MR波譜成像及動態(tài)增強等最新影像技術對前列腺疾病的應用價值及前景作一綜述。

前列腺疾病； 超聲； 計算機斷層成像； 磁共振成像

前列腺疾病是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見疾病，嚴重威脅著中老年男性患者的健康和生命。前列腺疾病主要有：前列腺炎、前列腺膿腫、前列腺結核、前列腺良性增生癥、前列腺惡性腫瘤等；其中尤以前列腺良性增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)和前列腺癌(Prostate Cancer，PCa)最為常見，并且對男性患者威脅最大。我國前列腺增生癥及前列腺癌的患病率雖然不如歐美國家高，但隨著近年來人均壽命的延長和生活習慣的改變，前列腺增生癥及前列腺癌的患病率逐年升高。前列腺疾病常見的影像檢查方法主要有B超、CT、MRI以及核醫(yī)學。隨著近年來各種影像設備硬件及軟件技術的不斷發(fā)展，如64排CT、128或256排CT、雙源CT灌注成像、寶石能譜CT成像、MR波譜技術(magnetic resonance spectroscopy, MRS)及彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)、MR動態(tài)增強技術等先進技術在前列腺疾病的診斷中發(fā)揮了重要的作用。

1 前列腺疾病常用影像檢查的診斷價值

1.1 B超(彩超)對前列腺疾病的診斷 超聲檢查方便、快捷，能夠顯示前列腺的體積大小及形態(tài)，如前列腺各徑線長度、前列腺的包膜、鄰近的膀胱、精囊腺及直腸結構情況，特別是經直腸超聲檢查，對前列腺癌的診斷和治療有著廣泛的應用價值。國內外大量文獻都把前列腺內低回聲結節(jié)作為前列腺癌的典型超聲聲像圖表現(xiàn)。但Rifkin等[2]報道只有近60%的前列腺腺癌顯示為低回聲改變。國內學者研究報道7l例前列腺腺癌中也有47例(66.20%)表現(xiàn)為低回聲改變，其單個占36.6%,多個占29.6%[3]。而一些良性病變，如增生結節(jié)、炎癥、壞死灶等均可表現(xiàn)為低回聲結節(jié)而常導致假陽性的產生，所以根據低回聲結節(jié)做出前列腺癌的診斷應特別小心，需要結合臨床資料；檢查前應仔細詢問病史，如前列腺炎、活檢后的血腫、前列腺放療后或激素治療后在近期內也會造成低回聲影像。均質回聲(無結節(jié))即等回聲在彌漫浸潤型前列腺腺癌可以發(fā)現(xiàn)。強回聲結節(jié)和混合回聲在前列腺癌的聲像圖上很少出現(xiàn)。斑點狀的鈣化影則提示慢性前列腺炎的診斷。

前列腺是一血流量較少，而組織致密的器官。彩色多普勒超聲有助于觀察前列腺內血流的情況。岳林先等[4]研究當峰值流速(VSP)>15cmPs，阻力指數(RI)>0.75時,對前列腺癌的敏感度達87.5%，特異度92.4%，陽性預測值84%。應用彩色多普勒超聲進行腫瘤微血管密度(MVD)對前列腺癌進行研究，結果顯示MVD隨前列腺癌分化程度降低而升高，且相關性很好(r=0.60,P<0.001)[5]。因此彩色多普勒超聲可以在前列腺疾病的診斷中，提供重要的診斷信息。

1.2 CT對前列腺疾病的診斷 前列腺疾病的CT診斷主要依賴于前列腺的形態(tài)改變，前列腺體積的增大、局部的結節(jié)狀突起以及周圍組織器官改變來進行疾病診斷。低密度及高密度病灶的出現(xiàn)對疾病的診斷具有重要意義。吳愛蘭等[6]對30例前列腺癌患者CT表現(xiàn)分析：①25例前列腺邊緣結節(jié)狀、波浪狀隆起，其中Ⅱ期3例，Ⅲ、Ⅳ期22例，多為一側性隆起，4例波浪狀隆起，病灶較大為兩側性，22例前列腺邊緣毛糙、模糊。②平掃時呈等密度10例，低密度20例，強化后28例密度稍減低或不均勻。③25例前列腺鄰近結構受侵，表現(xiàn)為病灶周圍脂肪帶狹窄，精囊腺增大、不對稱，局部膀胱壁增厚或形成軟組織腫塊突入膀胱內。

CT對前列腺鈣化灶比較敏感，鈣化的出現(xiàn)提示前列腺炎的診斷。雖然目前未能說明鈣化的形態(tài)特點有助于疾病的鑒別診斷，但已有學者認為對于其他腫瘤鈣化形態(tài)與腫瘤良惡性有關，散在點狀或砂粒狀提示良性診斷，粗大條快狀或不定型則為惡性征象。前列腺周圍脂肪間隙的改變、盆腔內淋巴結的腫大、骨盆骨質的改變，都有利于前列腺疾病的診斷和鑒別診斷。

1.3 MRI對前列腺疾病的診斷 MRI具有較高的組織分辨率，可以清楚顯示前列腺解剖結構，如中央葉、周圍葉、包膜、精囊腺等結構，為前列腺疾病的診斷提供重要的依據。前列腺癌的典型MRI征象為T2WI上高信號的周圍帶內出現(xiàn)低信號結節(jié)病灶，而在T1WI上癌灶則不能與前列腺組織區(qū)分開來，正常前列腺組織及癌灶都表現(xiàn)為低信號影；這是由于癌細胞排列緊密，其間缺乏足夠的空間儲存液體和粘蛋白引起信號減低[7]。前列腺癌的惡性程度較高，極易侵犯前列腺包膜及周圍結構，向上可以侵犯膀胱及精囊腺；向后侵犯脂肪間隙及直腸前壁；雙側可侵犯神經血管束。盆腔淋巴結增大表現(xiàn)為盆壁附近出現(xiàn)的結節(jié)狀異常信號。骨轉移病灶的低信號在T1WI上正常骨髓高信號的襯托下極易發(fā)現(xiàn)；有研究表明，在骨轉移的早期，僅有瘤細胞浸潤，而骨質結構未改變時，骨髓信號就會出現(xiàn)異常，MRI對骨轉移病灶的檢測率優(yōu)于CT，骨髓信號的異常比CT發(fā)現(xiàn)骨質破壞的時間至少提早半年。

MRI多方位成像可以準確測量出前列腺各徑線的數值，對于前列腺增生的診斷，能夠提供重要信息。同時能夠清楚顯示出增大的中央帶與受壓變薄的周圍帶結構，是診斷前列腺增生的重要依據。故臨床及多數學者把MRI作為前列腺疾病的重要檢查方法。

2 前列腺疾病影像新技術的應用價值

2.1 超聲造影技術對前列腺疾病的應用 超聲造影技術(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)， 是一種低侵入性檢測病灶血管及其血流灌注的新方法；其成像原理是通過血管注射造影劑，利用造影劑中的微氣泡成分,增加組織與血管的聲阻抗差提高界面反射率，使含有豐富血管的癌腫病灶的回聲明顯增強；這種方法大大提高了超聲檢查對病灶的檢出及診斷能力。由于病灶的回聲增強，易于觀察病灶，有學者將該技術和經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術相結合，以提高穿刺的陽性率和減少穿刺針數。Frauscher等[8]對230名患者進行了超聲造影檢查,對可疑區(qū)域進行靶向穿刺,穿刺點數最多為5點,然后對同一患者進行10點系統(tǒng)穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)兩組的穿刺陽性率無明顯差異，但造影檢查可顯著提高單針陽性率，減少穿刺點數。Halpem等[9]通過對301位患者進行了超聲造影檢查,比較造影引導下靶向穿刺(≤4針)與6點系統(tǒng)穿刺法,也得出類似結果。Mitterberger等[10]通過對100位患者的隨機前瞻性研究,也提出超聲造影引導下靶向穿刺在減少穿刺點數的同時穿刺陽性率高于10點系統(tǒng)穿刺活檢法,并能檢出較高Gleason評分的病灶。

2.2 CT灌注成像技術在前列腺疾病的應用 一般認為常規(guī)CT雖然能分辨前列腺和其他盆腔器官的關系，但不能分別區(qū)分前列腺的內部結構，對BPH及早期PCa的診斷價值不大。隨著CT灌注成像研究和應用越來越受到重視，CT灌注成像技術對前列腺疾病診斷的價值得到體現(xiàn)。殷少龍等[11～13]研究發(fā)現(xiàn)，前列腺增生的TDC(time-density curve，時間-密度曲線)呈緩升型的表現(xiàn)，而前列腺癌呈速升-緩降型；這表明BPH和PCa的血流灌注量明顯多于正常前列腺的血流灌注量。多排螺旋CT灌注成像能夠反映前列腺的血流動力學變化特點，灌注參數與前列腺疾病的生物學行為密切相關。但殷少龍等未就BPH組和PCa組之間的灌注成像參數的差別作出比較。

2.3 磁共振技術對前列腺疾病的應用

2.3.1 經直腸線圈MRI技術 由于前列腺位于直腸的前方，其與直腸之間沒有其他結構，故從直腸來觀察前列腺將優(yōu)于從體外。有學者受經直腸B超技術的啟發(fā)，發(fā)明經直腸MRI線圈對前列腺疾病的檢查。該技術最大的成果在于提高了對前列腺癌的診斷率。前列腺癌好發(fā)于前列腺外周帶，緊鄰直腸，故經直腸線圈MRI可以清晰反映出靠近直腸的外周帶的病變情況。檢查時如同時采用薄層、小視野(FOV)及多軸位掃描,可以提高圖像質量及病灶的檢出率。如同時增加脂肪抑制，更能提高病變與周圍組織的信號對比，提高前列腺癌診斷率。有學者[14]將前列腺直腸表面線圈MRI與體部線圈MRI檢查對比研究，發(fā)現(xiàn)直腸表面線圈MRI的圖像分辨率明顯高于體部線圈MRI,前者對前列腺癌診斷的正確性、敏感性、特異性、陽性預測值及診斷指數均高于體部線圈；同時得益于經直腸表面線圈的高分辨率，發(fā)現(xiàn)在良性結節(jié)邊緣有低信號環(huán)，與病理解剖學上纖維構成的假包膜相對應，在鑒別良惡性結節(jié)方面具有重要價值。Akin等[15]利用經直腸線圈MRI技術研究對前列腺癌進行分期，發(fā)現(xiàn)直腸表面線圈能夠提高D期的前列腺癌的檢出率。

2.3.2 磁共振波譜技術(magnetic resonance spectroscopy, MRS) 磁共振波譜是目前唯一能無創(chuàng)性觀察活體組織代謝及生化變化的技術。由于分子結構不同所致同一原子核進動頻率出現(xiàn)差異的現(xiàn)象被稱為化學位移現(xiàn)象。化學位移是MRS的基礎，MRS基于不同化學物之間存在頻率差異，將不同化學物分辨開來。

前列腺癌的MRS研究最早開始于20世紀80年代末，早期的都是在實驗室以前列腺手術后的提取物或實驗動物在高場強MRI設備商進行體外MRS研究，并初步證實了MRS在診斷前列腺疾病的應用價值。枸櫞酸鹽(citrate，Cit)是活體細胞線粒體內三羧酸循環(huán)的重要代謝產物，為精液的組成部分。正常和增生前列腺組織的分泌細胞可疑分泌Cit，其腺管具有濃縮Cit等分泌液的能力，因此在正常和增生前列腺組織內Cit的濃度較高，為其他組織的3～10倍。前列腺癌組織喪失了分泌和濃縮Cit的功能，無法分化形成能儲存高濃度Cit的腺管，因此Cit濃度很低。總膽堿(total choline，tCho)主要包括化合物膽堿、磷酸膽堿等，均與細胞膜的合成與降解有關。有研究表明Cho化合物是由細胞膜降解釋放的。前列腺癌和前列腺增生時細胞增殖速度加快，導致Cho水平升高，因此在前列腺癌和前列腺增生組織內Cho的濃度升高。肌酸(creatine，Cre)參與體內的能量代謝，因其濃度穩(wěn)定，故常將其作為標志物來觀察其他化合物濃度的變化。研究[16]認為當發(fā)生前列腺癌時, MRS 能夠顯示病灶區(qū)Cit 峰明顯降低或消失,Cho 峰明顯升高。并提出以﹥0.99作為前列腺癌的初步診斷標準，按此標準可將診斷特異性提高到65%[17，18]。

2.3.3 磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI) 擴散運動是指分子的無規(guī)則隨機運動。即布朗運動。DWI成像是在T2WI序列180°脈沖前后加上兩個對稱的擴散敏感梯度脈沖，如分子被第一梯度脈沖所致去相位后被第二梯度脈沖再聚焦，則表示該分子擴散能力低，呈現(xiàn)高信號；反之，則為擴散能力強，呈現(xiàn)低信號。ADC值是量化分子擴散能力的數值。在動物腫瘤模型中擴散參數(即表觀擴散系數，apparent diffusion coefficient，ADC)的測量已顯示了其應用潛力，如提供腫瘤形態(tài)全貌、腫瘤壞死、囊變的信息，作為一種非侵入性方法，DWI觀察腫瘤細胞對放療、化療以及栓塞治療的反應[19～21]。

由于壞死膿液中的水分子彌散受限，因此在DWI圖像上為高信號的表現(xiàn)，此表現(xiàn)具有一定特征性。當病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，DWI病灶呈稍高信號，或病灶內有膿腫形成，膿腫區(qū)T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈明顯的高信號，增強后膿腫壁呈環(huán)狀強化，這些征象都支持前列腺感染性病變的診斷，特別是前列腺結核。

2.3.4 磁共振動態(tài)增強技術(Dynamic contrast enchancement-MRI，DCE-MRI) 動態(tài)增強技術通過在注射對比劑后，對ROI區(qū)域的信號值進行測量，從而得出時間-信號曲線，從而反應組織的血供特點，進行疾病的診斷。史浩等[22]研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌出現(xiàn)強化峰值較早, 前列腺增生峰值出現(xiàn)較晚；正常周圍帶未見明顯峰值出現(xiàn), 呈現(xiàn)一種比較緩慢的強化趨勢。這三種強化方式的不同，與三者血供有密切關系，周圍帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生，故其強化程度明顯低于前二者。

2.3.5 磁共振灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI) PWI是用來反映組織微血管分布和血流灌注情況的MR檢查技術，能快速、微創(chuàng)的反應微血管內血流動力學的變化。當順磁性對比劑(Gd-DTPA)進入毛細血管床時，組織血管腔內的磁敏感性增加，引起局部磁場變化，導致T2或T2*值的減少，反映在MR影像上則是信號強度降低。可以根據信號隨時間的改變，從而繪制出SI-T(signal-time)曲線，根據SI-T曲線可獲得部分血流動力學參數的相對值，其曲線下面積與組織血容量呈正相關[23]。張繼斌等[24]研究發(fā)現(xiàn)，由于前列腺腫瘤的微血供豐富，MVD(微血管密度)增加，灌注增強，而SI-T曲線的SSmax(最大線性斜率)與MVD具有相關性，其能較好地反映良惡性組織的血流灌注率，用以疾病的診斷。

3 小結與展望

隨著影像技術的發(fā)展，前列腺疾病的檢出率與診斷率越來越高，這對臨床治療方案的選擇很有幫助，同時使更多患者得到了及時的醫(yī)治。特別是磁共振技術，不僅可以利用其高軟組織分辨率觀察前列腺細微解剖結構，還可以通過功能成像技術觀察前列腺組織的生化代謝、微血供等情況，尤其對前列腺增生與前列腺癌能夠起到診斷與鑒別診斷的作用，不失為前列腺疾病的一種重要的檢查方式，具有廣闊的臨床應用前景。

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Current status and progress of imaging of prostate disease

SONG Zheng-yureviewingLIU Yongchecking

(MagneticResonanceRoom,TCMHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China)

Prostate disease，especial prostate cancer，is a serious threat elderly men's health and life. Imaging examination has a great value of diagnosis of prostate disease. With the development of imaging techniques, the diagnosis of prostate disease also gradually improve. This article reviews the application and prospect of contrast-enhanced ultrasound, CT perfusion imaging, MR diffusion weighted imaging, MR spectroscopy and dynamic contrast enhancement the latest imaging of prostate disease.

Prostatic diseases； Ultrasonography； Computed Tomography； Magnetic Resonance Imaging

瀘州市科技計劃項目(2013-S-49)

劉勇，E-mail:1909768139@qq.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.053

2013-12-27； 編輯： 張文秀)