右美托咪定對老年患者圍術期心肌功能的影響觀察

黃 旭

廣東省肇慶市第一人民醫院，廣東肇慶 526020

老年人血管自身調節功能往往較差，特別是合并高血壓的老年患者，由于全身小血管粥樣硬化，存在明顯的血管重構[1]，因此在氣管插管中及術中易因機械性刺激或創傷刺激發生嚴重的血壓不穩定，造成臟器功能不全甚至衰竭[2]。本研究以行擇期全髖置換術的58 例老年患者為研究對象，觀察了右美托咪定用于老年患者圍術期心肌功能保護的實際效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取我科于2013 年4 月～2014 年3 月收治的58 例行擇期手術的老年患者，均行全髖置換術，入選標準：（1） ASA Ⅱ級；（2） 高血壓2 級；（3）術前ST 段正常。排除標準：（1）嚴重肝腎或心腦血管病史；（2）合并代謝綜合征；（3）各類型心律失常。將58 例患者隨機分為例數相等的觀察組與對照組各29 例，其中觀察組男15 例，女14 例，年齡55 ～76 歲，平均（64.2±6.3）歲，體重51 ～78kg，平均（65.7±7.2）kg；對照組男13 例，女16 例，年齡53 ～78 歲，平均（63.7±6.5）歲，體重50 ～79kg，平均（64.3±7.4）kg。兩組患者性別、年齡等一般資料經比較分析，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

表1 兩組各時間點的血壓及心率變化情況比較

表1 兩組各時間點的血壓及心率變化情況比較

時間 觀察組 對照組SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min）麻醉前 141.3±17.6 88.7±13.9 66.4±10.1 142.7±15.2 83.4±14.1 67.1±9.7插管時 136.7±21.5 77.4±17.8 82.7±11.2 150.2±23.7 94.3±18.2 87.4±11.9拔管后 140.9±23.4 85.8±18.3 78.6±12.8 152.7±22.6 93.6±17.1 89.1±13.7

表2 兩組的血清cTnⅠ及GP-BB麻醉前及手術結束時變化情況比較，ng/mL）

表2 兩組的血清cTnⅠ及GP-BB麻醉前及手術結束時變化情況比較，ng/mL）

組別 n cTnⅠ GP-BB麻醉前 手術結束時 麻醉前 手術結束時觀察組 29 0.38±0.07 0.79±0.13 2.33±0.17 5.36±1.09對照組 29 0.39±0.06 1.07±0.32 2.37±0.13 7.41±1.67

1.2 方法

所有患者術前常規服用降壓藥將血壓控制平穩（血壓控制在140/90mm Hg 以下）。患者入室后連接心電監護儀，橈動脈置管監測動脈壓，開放中心靜脈后輸注復方乳酸鈉液（北京雙鶴藥業股份有限公司，H11020859）15mL/（kg·h）。觀察組組于麻醉誘導前給予負荷劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248）1μg/kg，靜脈緩慢泵注，輸注時間不小于10min，維持劑量為0.7μg/（kg·h），持續靜脈泵注。觀察組及對照組麻醉藥物均采用咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司，H10980025）0.05mg/kg、得普利麻（四川國瑞藥業有限責任公司， H20030115）1mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司， H42022076）5μg/kg、維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H19991172）0.1mg/kg 行麻醉誘導，氣管插管并機械通氣，呼吸頻率12 次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓在40mm Hg左右，術中間斷追加靜注芬太尼、維庫溴銨及異丙酚等，吸入1%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，H20070172）維持麻醉。待手術完成、患者清醒，生命體征無異狀后拔除氣管導管。

所有患者麻醉前及手術結束時均抽取3mL 靜脈血，對患者血清cTn Ⅰ及糖原磷酸化酶BB（GPBB）進行測定。并對患者的SBP、DBP 及HR 等生命體征進連續監測。

1.3 療效判斷

記錄患者心動過緩、呼吸抑制等心肺功能相關不良反應的發生率，同時記錄心電圖ST 段水平，以氣管插管后或拔除氣管插管導管即刻ST 段升高或壓低≥1mm 作為心肌缺血的心電圖標準[4]。觀察兩組患者麻醉前及手術結束時血清cTn Ⅰ及GP-BB 的變化情況，并對兩組患者麻醉前、手術中、手術結束時的SBP、DBP 及HR 進行記錄及對比。

1.4 統計學方法

本次研究數據采用SPSS13.0 進行統計學分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，以P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心電圖心肌缺血性改變發生率比較

本次研究中，兩組均未發生心動過緩、呼吸抑制等嚴重不良反應。其中，觀察組2 例發生心電圖心肌缺血性改變，發生率為6.90%（2/29），對照組9 例發生心電圖心肌缺血性改變，發生率為31.03%（9/29），兩組心電圖心肌缺血性改變發生率比較（x2=4.04，P ＜0.05）。

2.2 兩組各時間點的血壓及心率變化情況

兩組麻醉前的血壓及心率相差不大，插管時和拔管后觀察組的心率及血壓波動明顯優于對照組（P ＜0.05）；觀察組插管時的SBP、DBP、HR 與麻醉前比較（t=2.947、2.694、3.820，P ＜0.05）；對照組插管時的SBP、DBP、HR 與麻醉前比較（t=3.10、2.55、4.12，P ＜0.05）；對照組拔管后的SBP、DBP、HR 與 麻 醉 前 比 較（t=3.37、2.78、5.06，P ＜0.05）；觀察組插管時的SBP、DBP、HR 與對照組比較（t=3.72、3.19、2.22，P ＜0.05）；觀察組拔管后的SBP、DBP、HR 與麻醉前比較（t=2.33、2.41、3.00，P ＜0.05）。見表1。

2.3 兩組麻醉前及手術結束時的血清cTnⅠ及GP-BB的變化情況

兩組麻醉前的血清cTn Ⅰ及GP-BB 濃度相似，手術結束時兩組的血清cTn Ⅰ及GP-BB 均較麻醉前升高，觀察組cTn Ⅰ與麻醉前比較（t=2.89，P ＜0.05），觀察組GP-BB 與麻醉前比較（t=4.79，P ＜0.05），對照組cTn Ⅰ與麻醉前比較（t=4.00，P ＜0.05），觀察組GP-BB 與麻醉前比較（t=5.15，P ＜0.05）；觀察組手術結束時的血清cTn Ⅰ、GP-BB 則較對照組降低（t=2.10、3.42，P ＜0.05）。見表2。

3 討論

既往臨床報道，圍術期心肌缺血的發生率在8%～37%左右[3]。一般認為，這一圍術期不良事件在老年患者，特別是高血壓患者中發生率更高[4-5]。老年高血壓患者可因氣管插管的機械性刺激、術中創傷應激反應等造成機體兒茶酚胺分泌增加，加之老年患者循環系統多發生重構變化，且功能儲備較低，極易發生心率加快、血壓升高，最終導致心肌缺血[6]。較短的手術中，心肌缺血常被臨床忽視，但卻可能給心臟功能造成潛在的不良影響，例如術后心肌梗死等嚴重事件[7-8]。右美托咪定屬高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，鎮痛效果好，能夠減少麻醉藥物用量，同時避免了α1受體相關的不良反應，術中血流動力學易于控制[9]。

本研究顯示，預防性使用右美托咪定的觀察組術中ST 段出現心肌缺血性改變的患者明顯少于對照組，且插管時和拔管后觀察組的心率及血壓較麻醉前波動明顯優于對照組，這可能是由于右美托咪定高選擇性激動中樞及外周神經系統的α2腎上腺素能受體，從而降低了交感神經活性，促進患者血壓和心率平穩，進而減少心肌缺血性改變的發生[10]。cTc Ⅰ作為判斷心肌損傷的金標準，是一種在心肌細胞損傷時可在血中檢測到的心肌收縮調節蛋白，極微的心肌壞死都可反映出來，具有心肌特異性及高敏感性[11]。糖原磷酸化酶BB（GP-BB）則是存在于心肌細胞中的屬糖原酵解的一種關鍵酶，在心肌損傷時其極易進入血中，因而在心肌損傷時血中可檢測到高濃度的GP-BB，且具有較高的靈敏度[12]。本研究中，兩組麻醉前的血清cTn Ⅰ及GP-BB 濃度相似，手術結束時兩組的血清cTn Ⅰ及GP-BB 均較麻醉前升高（P ＜0.05），說明兩組患者均出現了不同程度的心肌損傷，但觀察組應用了右美托咪定則對心肌產生了一定的保護作用，因此，觀察組手術結束時的血清cTn Ⅰ及GP-BB 均較對照組低（P ＜0.05）。

綜上所述，右美托咪定在老年患者圍術期具有一定的心肌保護功能，可起到穩定老年患者的血流變學作用，使老年患者圍術期心肌損傷得到有效的降低，提升了老年患者外科治療的安全性，值得臨床廣泛推廣使用。

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