聲門型喉癌喉功能保全術的臨床應用探究

漫一凡 張 超 周延輝 王軍旗

河南科技大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科，河南洛陽 471003

在臨床上，出現最多的頭頸部惡性腫瘤之一是喉癌，人群的患病幾率占全身各種惡性腫瘤的比例大約為5.7%～7.6%，其中聲門型喉癌在喉癌中占有50%～60%的比重。早期聲門型喉癌治療首選手術的理論是由Ogol'tsova 等提出的，之前手術的方式是在垂直部分切除喉的病變部位，其缺陷是該種方法造成的創傷面積大并且對諸如呼吸、發聲、吞咽等喉的相關功能產生了比較大的影響。此次研究充分避開往日手術的弊端，采用半喉切除術對喉癌進行治療，其療效令人欣慰。現在將研究結果進行如下報道。

1 喉癌治療發展史

1863 年第一例聲門型喉癌的切除手術由Dr.Sands 實施，與此同時還提出一重要理念即手術過程中徹底清除腫瘤的同時還要盡最大可能保留喉其他部分的組織完整并進行喉功能重建；1864年Dr.Gibbs 運用喉部切開術成功切除了喉表皮樣癌；1865 年Dr.Cooper 成功完成首次經口腔的會厭癌切除術；1873 年Billroth 完成了首次全喉切除術；至此，治療喉癌的主要手段的角色由手術切除法但當至今。

除此之外，國內外的一些學者在基礎及外科應用方面還對這些喉癌的治療措施進行了相關研究，然而多數學者依然主張支持全喉切除術治療喉癌的觀點，其中原因有二：一是缺乏對喉癌的腫瘤病理學等特性的了解；二是當時臨床技術水平低下制約著醫學的進步。但是不可否認的是，全喉切除術切除術對患者喉的損傷范圍過大，患者術后喪失了正常發聲功能及基本的呼吸能力，其生存質量大大降低。在當時的情況下，只有少部分思想先進、經驗豐富、勇氣可嘉的先行者仔細挑選病例、多次嘗試喉部分切除術，才有了該種手術方式在不同程度上的進步。

2 喉部分切除術的理論依據

在人們深入了解喉的解剖結構、胚胎發育、喉癌病理生物學特征及逐步提高相關疾病的診斷與治療的進程中，該種癌癥的治療理念發生了歷史性的改變：即由在徹底清除腫瘤的前提下，由原來的重建喉功能變為盡量保全喉的基本生理功能。

2.1 胚胎發育

喉的胚胎學研究提出：在發展來源方面，頰咽原基（第3、4 對鰓弓）是喉聲門上區的起源，支氣管和氣管原基（第5、6 對鰓弓）是聲門區與和聲門下區的起源；在發展方面，胚胎期時左右兩側的聲門區和聲門下區是分開的且分別獨立發育，到了嬰兒期才漸漸合在一起，這種不同源結構的結合面形成了各區防止對面區域腫瘤擴散至此的天然解剖屏障，從而使腫瘤局限在一側區域，之后即使擴散也只是限于一側頸部。據此部分學者推斷：聲門上型喉癌一般不向聲門區和聲門下區侵犯。

表1 喉的解剖結構及組成

2.2 喉的解剖結構和喉淋巴系統

喉位于頸前正中的位置，即成年人的第3 ～6頸椎部位，其組成結構有韌帶、軟骨、喉肌及喉腔黏膜，形狀酷似錐形，上連喉咽部，下通氣管，是呼吸、吞咽、發音的重要器官。喉的解剖結構分為三個區：聲門上區、聲門區和聲門下區。

喉的淋巴被分為兩個高度分隔的系統。淺層的淋巴系統：即喉部黏膜內的系統，淋巴組織的左右兩半互相連通；深層的淋巴系統：即喉部黏膜下的系統，淋巴組織的左右兩半不相連通。聲門上區組和聲門下區組是以聲門區為邊界劃分的組別。放射性素喉內注射實驗表明：聲帶黏膜的內部深層淋巴組織幾乎沒有蹤影，而聲帶游離緣的黏膜下淋巴組織也是極小且數量極微，據此作為淋巴系統聲門上區組和聲門下區組隔開的依據；由于深層淋巴系統左右互不連通，因此聲門上、聲門區及聲門下淋巴引流各自形成了自己的體系沒有連通。

3 喉部分切除術當下存在的問題

盡管喉部分切除術有多種手術方式，但無論哪種方式手術后都避免不了一定的復發率，其原因可能是：（1）綜合性分析不到位，如對喉部腫瘤的型別、尺寸、生長的方式、周期階段、分化程度以及病患的整體精神生理狀態等方面分析不透徹甚至有缺漏；（2）估計有偏差、切除有保留，對喉部腫瘤擴散植入深度的估計不到位或為了術后喉功能的重建不能完全清除腫瘤、導致部分腫瘤遺留體內；（3）沒有完全處理或妥當處理腫大的頸淋巴結等。以上原因均可造成術后腫瘤的復發或轉移。總而言之，嚴格把握每種形式的手術的禁忌證和適應證，正確采用手術方式、精確掌控腫瘤的安全界限并保證妥當處理腫脹淋巴結是降低術后復發率、提高患者生存率的最基本保證。

其中，喉部分切除術失敗的最主要原因是：頸部淋巴結的轉移往往伴隨腫瘤局部的復發而發生，有國外學者報道稱用喉部分切除術治療腫瘤術后局部復發率為11%～19%。從腫瘤局部復發的病例中分析可知，50%以上的復發病例是因為手術治療前沒有對腫瘤的分期進行充分的分析，手術中沒有徹底清除腫瘤；僅有一小部分病例的復發是手術方式選擇不當、切除范圍過于狹窄造成的。

T 分期是指腫瘤原發病灶的大小，其高低隨著腫瘤的尺寸的增大而增加。也就是說隨著腫瘤的擴散、被侵犯組織的增多頸部淋巴結的轉移率也會隨之升高；假設腫瘤如果擴散到對面另一側組織中，將會容易發生淋巴結的雙側頸部轉移，這樣將會提高治療的難度。由此可得出以下結論，腫瘤局部的復發率和其在頸部的轉移率會隨著T 分期的提高而相而呈現上升的趨勢。

也有報道稱，頸部淋巴結是否轉移同樣影響著喉癌的預后，報道指出頭頸部腫瘤患者術后出現頸淋巴結轉移的患者比沒有出現轉移的患者“5 年生存率”低了約50%。經分析造成這種現象的原因可能是喉癌頸部發生轉移的淋巴結容易對包外膜發生侵犯，或者對周圍的軟組織發生侵犯，并且隨著N分期的提高，遠處轉移的發生率也隨之提高。不同時期的喉癌患者情況不盡相同，對喉癌Ⅰ期的病變患者施行單純放療或手術治療，在治愈率上差別甚微；而對Ⅱ期、Ⅲ期的喉癌患者采用手術治療的治愈率和生存率都要明顯高于放射治療；有學者用根治性的放療劑量對喉癌的病變患者進行放療時發現治療后半年內就復發了，進行挽救型手術時發現腫瘤復發的部位就是原來的病變部位。由Ⅲ期病患的治療經歷可看出對于晚期喉癌的治療不能采用單純性的放射治療，為了降低喉癌術后的局部復發率需采用輔助性的放射治療，這一治療法對分化程度較高的的鱗癌及腺癌的治療效果更加明顯。

此外，為避免過低估計病變程度，正電子體層掃描術（Positronemissiontomography-CT，PETCT）技術在喉癌分期方面的確定上起到了一定的輔助作用。喉部分切除術已經被廣泛運用，術后對殘喉的修復與聲門重建技術也得到了快速的發展，但尚未確定具體修復殘喉統一模式。總而言之，如何采用合理的手術方式和恰當的聲門重建技術來恢復喉癌患者術后呼吸、發聲和吞咽功能以及提高其生存質量和生存率，仍是一個艱巨的任務。

4 聲門型喉癌手術切割方式的討論

由于喉癌術后復發性較高，喉癌第二原發癌的預防和治療方面的研究越來越多，但是喉癌手術后局部復發的概率與喉內第二原發癌的關系在國內外的文獻資料中仍然沒有[1-2]。現在隨著科技的發展和技術水平的提高，喉癌切除技術也得到了很大的提高，只是手術后復發的概率仍然很高，這時很多研究人員將研究的目光放在研究喉癌手術后復發的病理性原理[3-4]。本研究在研究喉癌手術后復發的機制時發現，聲門型喉癌手術后的局部復發與喉內的第二原發癌癥有很重要的關系。由于喉內的各區域與腫瘤原發部位生存環境是相似的，因此在喉內其他部位再次發生癌變的可能性是存在的，并且概率也相當高[5]。

聲門型喉癌患者，特別是長期吸煙的患者，喉內存在第二處癌變的可能性是存在的，由于第二原發病變一般是潛在的或者癌灶微小，所以診斷比較困難，不易發現[6]。這就需要醫生在診斷時要抱有嚴謹的工作態度，詳細檢查，充分排查第二原發癌[7-8]。若沒有排查清楚，在手術時只切除明顯的癌灶，那么喉癌切除后必然復發[9-11]。對于帶有第二原發癌的患者，采用Major-Piquet 技術或改良的Tucker 技術對患者實施手術可以較為徹底的切除癌細胞，因為該手術在大范圍內切除喉部組織的同時不破壞喉部功能[12]。

對于癌細胞發生前后連合的患者，要想將癌細胞切除干凈，手術時要從偏鍵側隔開喉嚨，在保持足夠的安全范圍內將甲狀軟骨切除[13]。為了可以準確的判斷切除區域，可以預先做切片取樣檢查[14-16]。對于頸部淋巴結的檢查，若發現聲門癌開始向聲門擴散時，要對患者側頸深區域的地區淋巴結檢查；若發現向聲門下方擴散時，應對喉嚨前方和氣管旁邊的淋巴結檢查[17]。若發現疑似病變的淋巴結部位要做冷凍切片檢測，如果確認發生病變要將該區域內的淋巴結切除[18-19]。手術后要對患者定期做訪問，密切關注患者癌癥是否復發，同時密切注意頸部淋巴結的轉移。若發現可疑情況，可以通過CTMRI 技術或超聲引導下針吸活細胞檢測技術，檢測的準確率分別在75%和86%。

若發現患者局部復發或者淋巴結發生轉移，這時要對患者進行綜合治療，在對發病部位徹底切除情況下做化療或者免疫治療。

喉部分切除術經大量臨床工作的驗證已被充分證明其可行性，且在徹底清除腫瘤的同時保證喉部基本的生理功能（呼吸、吞咽和發音等）這一理念也符合當今國際外科學關于微創治療原則及保留基本功能的宗旨。隨著外科解剖學和病理生理學發展的步伐及相應醫學影像學診斷水平和多學科綜合治療水平的節節拔高，學者們將會更加深入地研究腫瘤的生物學特性，我們有理由相信，喉部分切除術的適應癥也會越來越廣，與次相關的系列研究在數量與質量上也會得到質的飛躍。

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