急性非ST段抬高心肌梗死合并糖尿病患者藥物與介入治療臨床療效比較

段 娜 侯愛潔 李占全

遼寧省人民醫院心內科，遼寧沈陽 110016

大量研究證明糖尿病對于急性冠脈綜合征患者預后有不良影響。同時，心血管疾病也是糖尿病患者主要死亡原因之一。目前糖尿病發病率持續增長，因此糖尿病和心血管疾病的密切關系也日益受到關注[1-2]。本研究回顧性分析急性非ST 段抬高心肌梗死合并糖尿病患者藥物治療與介入治療的臨床療效，為今后NSTEMI 診治療效的分析提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院2010 年10 月~ 2013 年5 月住院首次診為急性非ST 段抬高心肌梗死同時既往合并2 型糖尿病患者，共131 例，其中男50 例，女81 例。平均年齡（74.1±4.1）歲。所有患者符合2012 年我國非ST 段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南的診斷標準[3]。排除既往患有急性心肌梗死、嚴重肝腎功能障礙、出血性疾病、3 個月內腦出血病史、嚴重貧血、甲狀腺疾病、心肺復蘇術后、妊娠及哺乳期患者。根據是否行介入治療，將患者分為：藥物治療組（單純藥物治療）和介入治療組（藥物治療+介入治療）。其中藥物治療組79 例，介入治療組52 例。所有患者均為急性非ST 段抬高心肌梗死發病3d內，既往合并2 型糖尿病5 年以上，長期應用胰島素，血糖控制較穩定。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 所有入選患者均給予標準冠心病二級預防治療及胰島素控制血糖治療。

藥物治療情況：患者入院明確診斷后均頓服拜阿斯匹林300mg/d，硫酸氫氯吡格雷片300mg，常規服用拜阿司匹林（商品名：拜阿司匹靈，拜耳醫藥保健有限公司，J20080078）100mg/d、硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維，賽諾菲圣德拉堡集團公司，J20080090）75mg/d、阿托伐他汀（商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司，J20120049）20mg/d，如血壓能耐受，加用硝酸酯類藥物、ACEI 或ARB 藥物、β 受體阻滯劑、CCB 等，將患者的血壓控制在120~140/80~90mm Hg，心率控制在55 ~ 70 次/min；同時應用皮下注射胰島素控制血糖，將血糖控制在6.1 ~ 11.1mmol/L。

1.2.2 介入治療 經患者同意，在標準藥物治療基礎上有52 例選擇介入治療。

介入治療情況：介入治療患者均于發病3d 內行介入治療。冠狀動脈造影采用經撓動脈穿刺法，將左主干、左前降支主干、左回旋支主干或中間動脈、右冠狀動脈主干或左心室后降支或左心室后側支定義為主要冠狀動脈；將左主干管腔狹窄≥50%，余主要冠脈管腔狹窄≥75%定義為有意義的冠脈病變；將其中狹窄程度最重的病變狹窄程度定義為該血管的狹窄程度。根據病變情況及心電圖改變判定罪犯血管，并且所有接受介入治療的患者均成功對罪犯血管進行冠脈內球囊擴張及支架置入，非罪犯血管的冠脈病變于擇期行介入治療，達到完全血運重建。手術成功標準：病變血管管腔直徑較前增加20%，且殘余狹窄小于50%，同時不伴嚴重并發癥，TIMI 血流3 級。

隨訪所有患者住院期間至出院后6 個月的再發心絞痛、再發心肌梗死及新發心力衰竭等不良事件。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在入院時年齡、性別比例、既往疾病、血糖情況等均無統計學差異。見表1。

表1 入院時藥物治療與介入治療組患者的臨床資料

2.2 臨床癥狀及預后分析

給予規范藥物治療基礎上，介入治療組住院期間患者再發心絞痛及新發心力衰竭的發生率低于藥物治療組（23vs4，30vs10；x2=8.79，5.19；P ＜0.05），而惡性心律失常及死亡的發生率兩組比較無統計學 意 義（1vs1，1vs1；x2=0.18，0.18；P ＞0.05），隨訪6 個月兩組不良事件發生率相似，無統計學差異（30vs21，29vs20，13vs9，2vs1；x2=0.08，0.02，0.02，0.14；P ＞0.05）。見表2。

表2 不同治療方法對患者主要心臟不良事件比較

3 討論

急性冠脈綜合征因其較高的發病率和死亡率，已逐漸被人們重視。其中急性非ST 段抬高心肌梗死往往發病年齡較高，常合并高血壓、糖尿病、心衰等多種疾病，預后較差[4-5]。隨著介入與藥物治療的發展，心血管疾病患者的死亡率有顯著下降，而對糖尿病合并NSTEMI 的患者，因其復雜的病理生理變化，此類患者獲益相對較小[6]。

高血糖引起的NSTEMI 預后不良原因是多方面的，Shechter 等[7]研究表明血糖水平是血小板依賴性血栓形成的獨立預測因子，冠心病發病危險隨血糖水平增髙而增大。糖尿病的進展可導致微血管和大血管的病變，進一步增加心血管疾病的風險。高血糖可使血紅細胞中糖基化血紅蛋白增高，促進細胞間黏附分子表達，血小板黏附、聚集能力增強，增加血黏度，加重微循環障礙[8]。

多項研究證實早期介入治療可明顯改善NSTEMI 的預后，但血糖的升高同樣影響此類患者的預后。合并糖尿病的NSTEMI 患者，冠脈病變較嚴重，多為三支病變，血管完全閉塞及彌漫病變多發[8-9]。有研究證明在藥物治療的基礎上行介入治療可以進一步降低NSTAMI 患者的心絞痛及心力衰竭的發生率[10-11]。但另外一項研究發現：PTCA或CABG均未能對NATEMI患者的預后產生影響[12]。

本研究入選合并2 型糖尿病的NSTEMI 患者，在藥物保守治療和介入治療組中入院時基線情況無明顯差異。給予規范藥物治療基礎上，介入治療組住院期間患者再發心絞痛及新發心力衰竭的發生率低于藥物治療組（23vs4，30vs10；x2=8.79，5.19；P ＜0.05），而惡性心律失常及死亡的發生率兩組比較無統計學意義（1vs1，1vs1；x2=0.18，0.18；P ＞0.05）。說明介入治療可短期內改善患者的臨床癥狀，但對于患者的惡性心律失常及死亡率等嚴重不良事件無明顯改善。隨訪6 個月兩組不良事件發生率相似（30vs21，29vs20，13vs9，2vs1；x2=0.08，0.02，0.02，0.14；P ＞0.05），無明顯差異。由此進一步說明介入治療對于患有2 型糖尿病的患者6 個月預后無明顯改善。

綜上所述，本研究發現對于合并2 型糖尿病的NSTAMI 患者，介入治療可明顯改善患者早期臨床癥狀，但對于嚴重不良事件及6 個月預后無明顯改善。

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