男性低位直腸癌根治術保留盆腔自主神經對排尿及性功能的影響*

艾正友

(四川省簡陽市人民醫院普外科，四川 簡陽 641400)

直腸癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，早期仍以手術治療為主。直腸癌根治術中，需要清掃淋巴結，容易損傷盆腔自主神經，造成患者的排尿功能及性功能障礙。研究報道［1，2］，60%～100%男性直腸癌患者術后發生完全或部分陰莖勃起功能障礙，高達90%～95%的患者射精功能喪失。隨著人們對生活質量水平要求的提高，直腸癌手術治療不能只追求患者的長期生存率，還要注重患者術后生理功能和生活質量。近年來，人們對盆腔植物神經解剖、功能認識的研究逐漸增多，為直腸癌根治術中保留盆腔自主神經奠定基礎，使得保留盆腔自主神經在直腸癌根治術中日益受到重視［3］。2011年6月至2014年6月，本研究在直腸癌根治術中保留盆腔自主神經，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:入組標準:①男性，術前性功能(勃起、射精功能)正常;②病理診斷為原發性直腸癌，Dukes分期在C期以內;③腫瘤下緣距肛緣≤12cm;④術前排尿功能正常;⑤同意進入該項研究并簽知情同意書。排除標準:①腫瘤已廣泛浸潤，失去保留盆腔自主神經的機會;②有急性并發癥，如腸梗阻，需要急診手術治療;③入組時，患者已經接受過化療、放療或手術治療;④不能耐受手術者。

1.2 一般資料:2011年6月至2014年6月，選擇符合病例選擇標準的患者80例，采用隨機數字表分為觀察組40例和對照組40例。觀察組:年齡39～57歲，平均(50.23±7.32)歲。腫瘤直徑 2～5cm，平均(2.73±0.51)cm。Dukes分期:A期4例、B期29例和C期7例。對照組:年齡 40～55 歲，平均(50.38±7.34)歲。腫瘤直徑 2～5cm，平均(2.70±0.50)cm。Dukes分期:A期4例、B期28例和C期8例。兩組患者一般資料相似，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 手術方法:對照組采用傳統開腹直腸癌根治術，不進行盆腔自主神經保護。觀察組采用保留盆腔自主神經低位直腸癌根治術，手術步驟參照相關文獻［4］:①分離、顯露腸系膜下動脈根部，距血管根部0.5cm結扎、切斷血管，找到上腹下神經叢并分離，清掃周圍淋巴結，此時要保護腹主動脈兩側的交感神經纖維和腸系膜下神經叢。②沿腹主動脈前方向下解剖、分離上腹下神經干至骶骨岬上方，沿兩側骼總和骼內動脈內側下行，將直腸拉向前方，用細條帶分別提起左、右腹下神經，清掃兩側骼血管旁淋巴結。③距腫瘤上緣15～20cm處切斷乙狀結腸和相應的系膜，保護從S2～S4發出的骨盆內臟神經。④直腸前方在腹膜返折上方剪開腹膜，避免損傷側韌帶內盆神經叢發出到膀朧、前列腺和陰囊的分支。

1.4 觀察指標:①術中指標:手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數和腫瘤下切緣。②排尿功能［5］:術后6個月進行評價，手術后排尿功能正常為I級;手術后排尿功能輕度障礙，存在尿頻癥狀，殘余尿量≤50 mL為Ⅱ級;手術后排尿功能存在中度障礙，特殊情況下須導尿，殘余尿量＞50 mL為Ⅲ級;手術后存在重度排尿障礙，不能自行排尿，需留置導尿為Ⅳ級。③性功能［6］:主要觀察患者勃起功能及射精功能，術后6個月進行評價;勃起功能:采用勃起功能障礙國際指數問卷調查表進行評價，近4周內陰莖總能勃起具有硬度為5分，近3周能完全勃起且有硬度為4分，近2周能勃起有硬度為3分，2周內能勃起有硬度得2分，沒有或幾乎沒有勃起得1分;射精功能:有射精，射精量正常或稍有減少為I級;存在射精功能障礙，可出現逆行射精為Ⅱ級;完全無射精為Ⅲ級。

1.5 統計學處理:采用SPSS17.0統計軟件進行數據處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中指標比較:觀察組患者手術時間長于對照組，差異存在顯著性(P＜0.05);但是觀察組患者沒有增加術中出血量和腫瘤下切緣，沒有降低淋巴結清掃個數，與對照組比較，差異無顯著性(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中指標比較

表2 兩組患者性功能比較 n(%)

2.2 兩組患者術后排尿功能比較:術后6個月，觀察組患者排尿功能 I級28例(70.00%)、Ⅱ級5例(12.50%)、Ⅲ級 5 例(12.50%)和Ⅳ級 2 例(5.00%);對照組患者排尿功能I級16例(40.00%)、Ⅱ級13例(32.50%)、Ⅲ級 8 例(20.00%)和Ⅳ級 3 例(7.50%);觀察組患者術后排尿功能明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術后性功能比較:術后6個月，觀察組患者性功能(勃起功能及射精功能)明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表 2。

3 討論

近年來，通過對直腸癌病理解剖的研究、手術操作技術的改進和手術器械的改良，明顯提高了直腸癌的保肛率。患者雖然采取保肛手術，減輕骶前間隙盆腔植物神經的損傷，但是仍有部分患者術后發生排尿功能及性功能障礙，因為排尿和儲尿、勃起和射精功能，主要還是依靠植物性神經的交感神經和副交感神經協調完成。目前，盆腔自主神經保留術是直腸癌術式最具地位的突破，不僅明顯降低了低位直腸癌術后的局部復發率，而且最大程度的保護了患者術后排尿及生殖功能，改善患者的術后生活質量，已成為低位直腸癌外科的“金標準手術”。

排尿活動既受意識控制，又受交感神經和副交感神經支配，如骶前神經和盆內臟神經支配膀胱逼尿肌和內括約肌的舒縮，并可將尿道感受器的沖動傳入脊髓中樞。直腸癌根治術后膀胱后方空虛，膀胱失去支持而移位，以及創傷性等因素，均可引起排尿障礙，但是多在3個月內恢復所以。如果患者術后3個月，仍存在排尿障礙，應考慮盆腔自主神經損傷導致。本研究結果顯示，術后6個月，保留盆腔自主神經的患者排尿功能 I級 28 例(70.00%)、Ⅱ級 5 例(12.50%)、Ⅲ級5 例(12.50%)和Ⅳ級 2 例(5.00%)，而實施傳統根治術的患者排尿功能I級僅有16例(40.00%)、Ⅱ級13例(32.50%)、Ⅲ級 8 例(20.00%)和Ⅳ級 3 例(7.50%)。結果表明保留盆腔自主神經有助于保護患者的排尿功能。

從T11～L2神經節發出交感神經，延續為交感神經下腹神經，主要影響射精功能;下腹神經干分布于直腸兩側，又有骶2～4神經混合，構成骨盆神經叢，主要影響陰莖勃起功能。本研究結果顯示，患者術后6個月，觀察組勃起功能和射精功能明顯好于對照組，進一步表明術中損傷盆神經叢和腹下神經是導致性功能障礙的主要原因。同時，性功能障礙的發生與血管損傷、心理及年齡等因素也相關。雖然低位直腸癌根治術中保留盆腔自主神經，延長手術時間，但是并未增加中出血量，降低淋巴結清掃率等。

［1］ Selvindos PB，Ho YH.Multimedia article.Laparoscopic ultralow anterior resection with colonic J－pouch－anal anastomosis［J］.Dis Colon Rectum，2008，51(11):1710～1711.

［2］ 鄭宗珩，衛洪波，陳圖峰，等.保留盆腔自主神經的腹腔鏡直腸癌根治術對排尿功能的影響［J］.中華醫學雜志，2009，89(42):2976～2979.

［3］ 張善家，朱志強，梁偉，等.保留盆腔自主神經的腹腔鏡直腸癌根治術對男性性功能的影響［J］.中國微創外科雜志，2011，11(12):1075～1079.

［4］ 馮輝，陳俊奎，汪強，等.全直腸系膜切除術在中、低位直腸癌手術中的療效觀察［J］.蚌埠醫學院學報，2010，35(9):916～918.

［5］ 廖健，唐悅峰，余梟.保留盆腔自主神經的全直腸系膜切除術對中、低位直腸癌患者術后排尿和性功能影響的臨床研究［J］.中國現代醫學雜志，2008，18(8):1114～1116，1119.

［6］ 王緒麟，黃桂林，劉永江，等.保留盆腔自主神經的直腸癌根治術對男性性功能的保護研究［J］.陜西醫學雜志，2009，38(1):85～86.