基層醫院預防與控制呼吸機相關性肺炎的效果探討*

王曉榮

(重慶市潼南縣人民醫院，重慶 潼南 402660)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣的常見并發癥，患者一旦發生，易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，甚至導致患者死亡。應早期預防、及時診斷治療。嚴格無菌操作、縮短機械通氣時間、合理使用抗菌藥物等，是控制VAP發生的根本措施［1］。ICU自2013年1月至2013年12月對機械通氣患者采取干預措施，呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降，現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集醫院ICU2013年1月至2013年12月采用呼吸機治療患者180例為干預組，其中男91例，女 89 例，年齡(61.3±12.2)歲，急性生理及慢性健康狀況評分 II(APACHEII)評分(16.5±2.2)分;2012年1月至2012年12月采用呼吸機治療患者180例為對照組，其中男 96 例，女 84 例，年齡(60.5±13.1)歲。APACHEII評分(15.6±2.4)分。兩組患者性別、年齡、APACHEII評分差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 制定控制措施及操作規程:參考相關資料后，結合醫院實際制定《呼吸機相關性肺炎預防與控制措施》，內容包括:①嚴格掌握適應癥、優先考慮無創通氣;②口腔護理;③嚴格無菌操作;④無禁忌癥者床頭抬高30～45度，減少胃液反流和誤吸;⑤使用人工鼻;⑥每天評估患者、縮短機械通氣時間;⑦合理使用抗菌藥物;⑧合格的手衛生;⑨保護胃粘膜。制定《呼吸機及其配件清潔與消毒標準操作規程》。通過控制措施和操作規程，做到有章可循，實施標準化管理。

1.2.2 表格設計:根據重慶市感染控制中心提供的資料，設計醫院呼吸機相關性肺炎預防與控制統一表格，包括:《呼吸機相關性肺炎監測流程》、《呼吸機相關性肺炎預防核查表》、《ICU病例前瞻性調查表》、《重癥監護病房患者監測日志》等。

1.2.3 落實措施:成立VAP預防與控制專科組，從感染管理、醫療、護理等不同的切入點，聯合實施預防控制措施。感染管理專職人員對VAP實施預防控制的流程監測。了解發病趨勢，明確危險因素，預防流行或爆發;醫療側重點是判斷并減少危險因素、在氣管插管/氣管切開時做到無菌操作、VAP的診斷及治療、掌握撤機和拔管時間等;護理側重點是在呼吸機使用過程中，遵照《呼吸機相關肺炎預防核查表》實施核查、并落實具體人員負責呼吸機的清潔與消毒。

1.2.4 VAP診斷標準:按照2001年衛生部《醫院感染診斷標準》。

1.3 統計分析:采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，計量資料(均數±標準差)采用t檢驗，觀察組和對照組間計數資料的比較采用χ2檢驗，P﹤0.05表示差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料對比:對照組和干預組年齡分別為(60.5±13.1)歲、(61.3±12.2)歲，兩組患者在年齡、性別、原發疾病差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者性別及原發病分布構成比(%)

2.2 呼吸機相關性肺炎發生率:治療過程中干預組患者呼吸機相關性肺炎的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P﹤0.05)，見表2。

表2 兩組患者呼吸機相關性肺炎發生率(%)

3 討論

3.1 醫院成立VAP預防與控制專科組，感染管理科牽頭，由感染管理專職人員、重癥醫學科醫生、護士組成，聯合對使用呼吸機的患者實施專門管理。由感染管理專職人員負責對醫務人員進行有關呼吸機相關性肺炎知識培訓，并組織考試，成績納入個人績效考核內容，以調動其積極性。各學科分工協作實施干預措施，每季度集中討論、總結經驗。

3.2 感染管理專職人員根據《呼吸機相關性肺炎監測流程》對VAP實施流程監測。監測對象為入駐ICU使用呼吸機患者;監測范圍:①入駐ICU超過48h，轉出ICU48h內;②有呼吸道感染的癥狀、體征(如咳嗽、咳濃痰、痰多、肺部聽診有羅音);③有全身感染的癥狀體征，如體溫上升，血白細胞上升或下降。每周2～3次到ICU收集登記數據，指導醫務人員實施干預措施，收集微生物室細菌耐藥分析報告。每3個月小結，得出呼吸機使用率及其相關性肺炎感染率，找出不足并及時改正，同時召開座談會與科室進行交流，給予合理建議。通過監測，了解發病趨勢，明確危險因素，預防VAP流行或爆發。

3.3 ICU醫務人員填寫《ICU病例前瞻性調查表》，記錄氣管插管/切開患者當天最高體溫、呼吸機編號、是否發生肺部感染等。根據《重癥監護病房患者監測日志》記錄每天使用呼吸機人數、感染人數、感染例次，為統計感染率提供數據支持。通過現場及病例記錄對呼吸機使用過程中，插管前、插管中、插管后三個環節進行核查，如實填寫《呼吸機相關性肺炎預防核查表》，考核醫務人員執行各種干預措施的依從性，以降低VAP發生率。插管前重點關注以下內容:吸痰或口腔護理時嚴格手衛生，插管人員戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌衣，所用醫療器械、器具及各種敷料無菌，這些措施可減少外源性污染，對高危群體選擇性消化道脫污染。插管中干預重點:優先考慮無創通氣;經氣管切開者用≧0.5%氯己定酒精溶液皮膚消毒應停留30s以上、無菌單覆蓋患者全身、各種操作必須符合無菌技術規范。插管后干預重點:無禁忌癥患者調節為半臥位并將床頭抬高30～45度，可有效減少食物反流及誤吸，減少 VAP的發生;氣囊內壓力維持在 20～30cmH2O;每日執行口腔護理3次，并盡量使用口腔沖洗法［2］;血糖控制在 6.1～7.8mmoL/L;選用硫糖鋁保護胃粘膜。因使用抗酸劑和H2受體拮抗劑可顯著升高胃內pH值，pH值﹥4.0時，60%患者可出現革蘭陰性菌定植［3］;盡早實施腸內營養，可維持腸道免疫屏障功能、防止細菌移位;進行聲門下吸引;每日使用無菌生理鹽水更換濕化液、及時清除冷凝水;盡可能根據藥敏試驗結果選用有效的抗菌藥物;每天評估患者情況、爭取盡早脫機。

3.4 嚴格執行呼吸機及其配件的清潔與消毒標準操作規程。呼吸機的外表面，每日用75%的酒精擦拭消毒，勿使液體進入呼吸機內部。呼吸機管路使用后送消毒供應中心統一清洗消毒后環氧乙烷滅菌。其他特殊部件，按生產廠家工程師的培訓要求進行清潔消毒。傳染病人及特殊病人用過的呼吸機管路遵循消毒－清洗－滅菌的原則單獨處理。

［1］ 李六億，劉玉樹.醫院感染管理學［M］.北京:人民衛生出版社，2010.103～109.

［2］ 唐佳，陳紹英，鄧佳林.口腔沖洗法在預防呼吸機相關性肺炎中的應用［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(17):4119～4121.

［3］ 賈小君，易玲嫻，張長春，等.綜合ICU呼吸機相關性肺炎病原菌分布及耐藥性研究［J］.檢驗醫學與臨床，2014，11(6):739～741.