股骨近端防旋轉髓內釘治療不穩定股骨粗隆間骨折的研究*

趙 謙，王春萍＊＊，黃善柳

(1.湖北省襄陽市中心醫院，湖北 襄陽 441021 2.南華大學附屬第二醫院骨外科，湖南 衡陽 421001)

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折，高發于老年患者，大多數髖部骨折為 A2、A3型不穩定骨折［1］。因該類骨折多發生于老年患者，且老年股骨粗隆間骨折患者多伴有不同程度的慢性疾病，治療較為棘手［2］。因此，對此類骨折的患者選擇適宜的治療方式極為重要。目前用于股骨粗隆間骨折治療的方案主要有手術及保守治療兩類，保守治療患者需長時間臥床，又因該類骨折多見于中老年，極易誘發嚴重并發癥，致殘、病死率極高。有研究統計［3］，采用保守牽引方案治療的股骨粗隆間骨折患者死亡率可高達34.6%，而手術治療僅17.5%，遠低于保守治療。因此，股骨粗隆間骨折后積極有效的手術內固定治療，已成為國內外學者的共識［4］。股骨近端防旋轉髓內釘(PFNA)與近年來應用于臨床治療股骨粗隆間骨折，因其創傷小，操作簡單，固定可靠，已廣泛應用股骨粗隆間骨折的治療［5］。為觀察PFNA對不穩定股骨粗隆間骨折的治療效果及安全性，選取2012年4月至2014年1月間收治的穩定型股骨粗隆間骨折患者，采用PFNA治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2012年4月至2014年1月間收治的66例穩定型股骨粗隆間骨折患者，其中女39例，男27例，年齡 66～82 歲，平均 75.4±4.6 歲，所有患者全部為閉合損傷，均有明確外傷史，入院經X線和/或CT明確診斷。致使原因:車禍22例，摔傷44例。所有患者治療前均經影像學檢查確診為不穩定型骨折，受傷前同側膝、髖、踝關節活動正常，無合并同側股骨頸及其它部位骨折。AO分型A2型56例，A3型10例。其中合并糖尿病、高血壓17例，冠心病支12例。排除術前存在嚴重的骨關節疾患、影響行走能力者;排除重要器官功能障礙不能耐受手術及穩定型股骨粗隆間骨折患者。

1.2 方法:66例患者隨機分為觀察組38例，對照組28例，兩組患者性別、年齡、AO分型等一般資料比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者入院后均給予下肢支具制動或患肢皮膚牽引，積極治療并發癥，術前30min預防性應用抗生素。觀察組采用PFNA內固定治療，方法:患者平臥位，牽引架固定患肢，外展30度進行牽引，然后內收15度內旋進行骨折復位，X線檢查明確骨折復位;常規術區皮膚消毒，于大粗隆處作長約5cm切口，逐層分離皮膚組織、肌肉，于大粗隆頂點鉆開皮質骨，置入導針定位，X線示導針位置準確，進行擴髓;擴髓完成插入髓內主釘，取出導針;通過瞄準系統將一枚導針置入股骨頸，沿導針鉆開股骨近端外側皮質，近端鎖釘至股骨頭軟骨下1cm打入螺旋刀片，鎖定;再沿瞄準系統遠端置入遠端鎖釘，X線示髓內釘位置良好，即可放置引流管，關閉切口。對照組患者采用ALP內固定治療，方法:患者取仰臥位，全麻，取大腿近端外側切口，骨折部位暴露后，復位骨折，復位后于股骨大粗隆與股骨干的外側貼附解剖鋼板，三爪固定器臨時固定，頸干角及前傾角確定后，在鋼板近端固定螺孔鉆入克氏針固定，拔出克氏針，X線復位滿意后，采用皮質骨螺釘固定骨折遠端;觀察患肢活動滿意后，放置引流，閉合切口。兩組患者術后均應用低分子肝素鈉預防深靜脈血栓形成，術后48h拔除引流管，指導患者進行系統的術后康復訓練。

1.3 觀察項目:對比兩組患者術中情況、術后情況及骨折愈合時間，并對患者進行1年回訪，觀察其髖關節功能Harris評分改善，療效標準并依據Harris評分制定:痊愈:Harris評分≥90分，無跛行，屈髖正常;顯效:Harris評分80～89分，無疼痛，屈髖輕微受限;有效:Harris評分70～79分，輕度疼痛，輕微跛行;無效:Harris評分＜70分，疼痛、跛行明顯。

1.4 統計學處理:本研究所得數據采用SPSS17.0統計軟件處理，計量資料采用(±s)表示，進行t檢驗，計數資料采用率(%)表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后及骨折愈合時間比較:觀察組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地負重時間及骨折愈合時間均顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，結果見表1。

表1 兩組患者術中術后及骨折愈合時間比較

2.2 術后并發癥比較:觀察組術后無髖內翻、內固定物松動患者發生，對照組有1例(3.6%)患者發生內固定物松動，發生髖內翻2例(7.1%)，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 隨訪療效對比:觀察患者1年隨訪總顯效率為94.7%，對照組為92.9%，兩組患者隨訪總有效率比較無統計學差異(P＞0.05)，結果見表 2。

表2 兩組患者隨訪1年療效對比 n(%)

3 討論

股骨粗隆間主要由骨密質構成，是指股骨頸到股骨干的過渡區域，可以傳遞和分散壓力。股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底以遠至小粗隆水平以上部位所發生的骨折，是臨床常見的上髖部骨折，占髖部骨折的45%，約40%屬于不穩定骨折，是引起患肢功能障礙及患者死亡的主要原因。股骨粗隆間骨折多發生于中老年人，因這類人群多合并不同程度的慢性疾病，若采用保守治療，長時間的臥床，可導致患者抵抗力下降，引起嚴重并發癥。臨床上對于可耐受手術內固定治療的患者積極采取手術治療，基本成為臨床共識。

PFNA是近年來應用于臨床的新型內固定方式，治療股骨粗隆間骨折取得良好的效果。

本研究選用PFNA及ALP對不穩定型股骨粗隆間骨折進行治療，以觀察兩種內固定方式的療效及安全性。研究結果顯示，觀察組患者手術切口長度、術中出血量、手術時間、術后引流量、術后下地負重時間及骨折愈合時間均顯著低于對照組(P＜0.05);其原因為:PFNA為微創手術，手術時間短，術中僅需打開外側皮質，顯著減輕手術對髓腔血管及骨膜的破壞，并且充分利用骨折周圍軟組織的夾板作用對復位骨折碎片，縮短骨折愈合時間，大大降低了手術的風險。本研究中，觀察組術后內固定物松動及無髖內翻患者發生，對照組發生內固定物松動1例(4.6%)，髖內翻2例(7.1%);其原因為:PFNA術螺旋刀片打入后，被壓緊的松質骨能為刀片提供良好錨合力，提高其穩定性，有效地防止旋轉和塌陷，與ALP相比，抗拔除力明顯提高，可有效預防內固定物松動及髖內翻現象發生，既加強了內固定物的生物力學穩定，又保持了AO堅強固定的理念，對患者術后恢復及預后術后并發癥的發生作用顯著。另外，本研究中兩組患者術后隨訪1年髖關節功能Harris評分總顯效率比較無統計學差異(P＞0.05)，且均無無效患者，表明兩組內固定方式治療不穩定型股骨粗隆間骨折療效顯著。

本研究結果顯示，兩種內固定方案均可有效治療不穩定型股骨粗隆間骨折，但PFNA手術用時少，對患者創傷小，術后恢復時間快，加之術后并發癥少，對年齡較大、不能耐受較長時間手術、身體狀況較差的患者，應優先考慮使用。

［1］ 甄平，李旭升，田琦，等.生物型假體人工髖關節置換術治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的股骨距重建［J］.中國骨與關節損傷雜志，2013，28(2):104～106.

［2］ 林曉毅，袁華澄，游戊己.DHS LPFP PFN和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折臨床分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26(10):878～880.

［3］ 何正華，胡阿威，夏春明，等.股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年股骨粗隆間骨折治療中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25(4):316～317.

［4］ 王亞斌，周正明，張海林，等.三種不同金屬植入體髓外置入內固定老年股骨轉子間骨折的力學特點［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(52):9849～9852.

［5］ 朱海明.不同手術方式對股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8(3):47～48