急性黃韌帶損傷致嚴重腰腿痛1 例

劉 紅，段旭林

病例 男，56 歲，因腰部及右下肢放射性疼痛不能站立行走2 d 入院。 患者自述2 d 前參加單位拔河比賽摔倒后即感腰部劇烈疼痛，回家臥床休息后無明顯緩解，并出現右下肢持續放射性疼痛，疼痛劇烈不能站立行走，門診收治后抬入我科住院治療。查體：急性疼痛病容，被動體位。腰部L4-5棘突右側叩痛（+）、壓痛（+），右下肢直腿抬高試驗（+），右小腿外側、足背痛觸覺減退。MRI 檢查顯示L4-5間隙右側黃韌帶顯示異常，神經根較對側明顯增粗，側隱窩似內有小塊軟組織影。L4-5、L5～S1椎間盤輕中度膨出。予以保守治療，給予絕對臥床休息、消炎、脫水、止痛等對癥治療。治療1 w 后患者病情無明顯緩解，仍需要曲馬多、杜冷丁等止痛治療，患者要求手術治療。 行后路椎間盤鏡微創手術治療， 術中見L4-5間隙右側黃韌帶自L4椎板下部撕脫并向下卷入椎管側隱窩內， 致神經根管處神經根受到壓迫，黃韌帶和神經根及硬膜等組織均明顯充血水腫，神經根張力增高不能推移，黃韌帶厚度約為10 mm。 將損傷的黃韌帶部分手術切除后，神經根可以推移，張力基本恢復正常，未切除L4-5椎間盤髓核。 用雙極電凝止血，生理鹽水沖洗創口，放置半管狀引流管，常規關閉切口。患者術后腰腿疼痛緩解，1 w 后出院休息。

討論 下肢放射性疼痛多由腰椎間盤退變突出或合并有骨性椎管狹窄，神經根管狹窄、小關節增生肥大、黃韌帶增厚或黃韌帶重疊等壓迫神經所致，而由正常的運動導致退變的黃韌帶撕裂，破裂的黃韌帶突入椎管內壓迫神經引起嚴重的腰腿痛臨床比較少見。黃韌帶位于相鄰的兩個椎弓之間，向上附著于上一椎板下緣前面，向外至同一椎骨的下關節突的根部，直至橫突根部，向下附著于下一椎板上緣的后面及上關節突前上緣的關節囊。 L4-5黃韌帶的正常厚度為（4.35±0.95）mm，由于外傷和其他原因黃韌帶可以變為堅硬的纖維組織，可以厚達8～16 mm[1]。 該患者拔河時右側腰部處于過度屈曲位，椎板間隙加大，用力過猛導致退變的黃韌帶斷裂。 神經根管的側隱窩部位是神經根管的狹窄部分，L5側隱窩最易引起側隱窩狹窄[1]。 黃韌帶撕裂后，殘端從上面卷入椎管內，對L5神經根形成壓迫。

椎間盤突出癥是一種常見病， 盡管CT、MRI 等影像學檢查診斷率高，但是臨床仍常有誤診誤治。 用力或劇烈運動后最常誘發或加重椎間盤突出癥的臨床癥狀，患者在運動以后出現腰腿疼痛， 醫生的慣性思維也容易考慮是椎間盤突出癥所致。本例提示，當患者出現下肢劇烈的根性神經疼痛時，除了考慮椎間盤突出等因素以外尚要擴大思維，特別是當影像學檢查沒有發現椎間盤明顯突出等病變時，亦應當考慮椎管后方結構的病損所造成的神經壓迫。

[1] 邵福元，邵華磊，薛愛榮.頸肩腰腿痛應用解剖學[M].鄭州：河南科學技術出版社，2000.