原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤誤診分析(附14 例報(bào)告)

唐言華，耿協(xié)強(qiáng)，吳正陽(yáng)，李春來(lái)，黃德遠(yuǎn)，段澤艷，趙 欣

原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤在我國(guó)較為少見(jiàn)，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術(shù)前診斷較困難，臨床誤診率高，據(jù)報(bào)道[1]術(shù)前誤診率達(dá)80%。 因此為了提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和術(shù)前的確診率。 本研究回顧性分析筆者2004 年8 月～2014 年8 月收治的原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤14 例，發(fā)現(xiàn)初診時(shí)均有誤診，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組14 例中，男9 例，女5 例；年齡22～78 歲，平均47.5 歲；惡性淋巴瘤原發(fā)于胃7例，結(jié)腸3 例，空腸1 例，回腸3 例。

1.2 臨床表現(xiàn) 在本組中，7 例胃惡性淋巴瘤，主要表現(xiàn)為上腹部隱痛、納差、貧血、黑便、體重下降；3 例結(jié)腸惡性淋巴瘤，主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、腹部腫物、便血；4 例小腸惡性淋巴瘤，除其中1 例有右下腹疼痛、腹脹癥狀外，其余3 例均表現(xiàn)為腹膜炎的癥狀及體征。

1.3 檢查及病理診斷 7 例胃惡性淋巴瘤， 均行胃鏡及上消化道鋇餐檢查， 其中發(fā)現(xiàn)巨大潰瘍4例，胃體環(huán)形狹窄1 例，胃竇部隆起樣病變2 例；行鏡下病理活檢均未確診。3 例結(jié)腸惡性淋巴瘤，均行結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、腹部CT 檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腸腔狹窄變形或充盈缺損2 例，1 例表現(xiàn)為黏膜水腫、糜爛、小潰瘍；鏡下病理活檢均未確診。 4 例小腸惡性淋巴瘤，經(jīng)腹部CT、腹部立位平片檢查，提示氣腹1例，腸梗阻2 例，因都表現(xiàn)有腹膜炎癥狀及體征，急診行剖腹探查術(shù)。本組所有病例均行手術(shù)治療，7 例胃惡性淋巴瘤，按胃癌根治術(shù)切除5 例，另2 例行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)；3 例結(jié)腸惡性淋巴瘤，按結(jié)腸癌根治術(shù)切除2 例，另1 例行結(jié)腸局部切除術(shù)；4 例小腸惡性淋巴瘤，均行剖腹探查+病變段腸管切除術(shù)。術(shù)后經(jīng)病理切片及免疫組化檢查，均確診為原發(fā)性惡性淋巴瘤， 病理類(lèi)型為非霍奇金淋巴瘤， 其中B細(xì)胞型12 例，T 細(xì)胞型2 例。

2 結(jié)果

7 例胃惡性淋巴瘤誤診為胃癌5 例， 胃潰瘍2例；3 例結(jié)腸惡性淋巴瘤誤診為結(jié)腸癌2 例，潰瘍性結(jié)腸炎1 例；4 例小腸惡性淋巴瘤，1 例誤診為消化道穿孔，2 例誤診為急性腸梗阻，1 例誤診為慢性闌尾炎急性發(fā)作。 上述行內(nèi)窺鏡檢查的病例中，均行術(shù)前病理活檢，但未行免疫組化檢查，均提示為黏膜的炎性改變、壞死的潰瘍或黏膜組織。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤病因目前尚不清楚，其發(fā)病部位最多見(jiàn)于胃及小腸，其次為回盲部、結(jié)腸、直腸[2]。 其臨床表現(xiàn)與發(fā)生的部位有關(guān)[3]，在早期都以一些非特異性的胃腸道癥狀為主，如腹痛、腹脹、納差、惡心、腹部腫物、便血等，后期如并發(fā)穿孔、腸梗阻、腸套疊，則可出現(xiàn)腹膜炎的癥狀及體征。 內(nèi)窺鏡活檢、消化道鋇餐、鋇劑灌腸是術(shù)前診斷的主要手段。

3.2 誤診原因 本組14 例術(shù)前均誤診，通過(guò)對(duì)本組病例的分析，認(rèn)為誤診原因如下：（1）該病發(fā)病率低，臨床上較為少見(jiàn)，臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其癥狀、體征缺乏深入的掌握。 （2）臨床癥狀缺乏特異性，與胃癌、胃潰瘍、結(jié)腸癌、腸梗阻等疾病癥狀相似，造成早期誤診。 （3）與某些胃腸疾病并存時(shí)而誤診，本組中1 例既往有慢性闌尾炎病史，而被誤診為慢性闌尾炎急性發(fā)作。 （4）無(wú)特異性的腫瘤標(biāo)記物，無(wú)特異性的檢查方法，診斷還主要依靠?jī)?nèi)窺鏡、CT、X 線等綜合檢查。 （5）病變較少累及黏膜組織， 內(nèi)窺鏡及鋇劑消化道造影很少有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；形成潰瘍時(shí)，又酷似潰瘍型癌，造成誤診。 （6）內(nèi)窺鏡活檢時(shí)，取材表淺，沒(méi)有鉗取到黏膜下的病變淋巴組織。 本組有10 例行鏡下病理活檢，均為黏膜的炎性改變、壞死的潰瘍或黏膜組織。 （7）出現(xiàn)穿孔、腸梗阻、腸套疊等急腹癥并發(fā)癥時(shí)，往往對(duì)原發(fā)病灶追溯不夠，而急于手術(shù)探查。 本組中，1 例以慢性闌尾炎急性發(fā)作而施行手術(shù)探查，2 例以腸梗阻而施行手術(shù)探查，1 例以消化道穿孔而施行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為小腸病變， 行病變段腸管切除吻合術(shù)，后經(jīng)石蠟病理切片+免疫組化檢查而確診。

3.3 防止誤診的措施 為提高術(shù)前的診斷率，減少誤診的發(fā)生，通過(guò)本組病例分析認(rèn)為：（1）臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。 如遇經(jīng)相關(guān)檢查，原因仍不明確的腹痛、腹脹、消瘦、腹瀉、貧血、體重減輕等病例，要考慮該病可能；如遇經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查，原因仍不明確的消化道出血，腸穿孔、腸套疊、腸梗阻等病例，均要考慮該病可能。 （2）出現(xiàn)腹部非特異性癥狀時(shí)，盡早行內(nèi)窺鏡及消化道鋇劑造影檢查。 （3）如內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)有巨大潰瘍、黏膜廣泛的隆起性病變，胃腸腔狹窄僵硬、黏膜廣泛破壞時(shí)，應(yīng)高度考慮該病。 （4）內(nèi)窺鏡下高度懷疑該病時(shí)，活檢取材盡可能地做到多點(diǎn)鉗取、深部鉗取或一穴二鉗[4]。 （5）對(duì)于該病可疑者，病理活檢時(shí)需行免疫組化檢查。 （6）對(duì)于探查性手術(shù)，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃腸道腫物、穿孔、出血、梗阻者，不能排除該病時(shí)，不宜行姑息性切除，可行術(shù)中冰凍病理檢查后，再?zèng)Q定是否行根治性切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 （7）發(fā)現(xiàn)有胃腫物者，行超聲胃鏡檢查，對(duì)于估計(jì)腫瘤的浸潤(rùn)深度及明確診斷具有重要的意義。 （8）MRI 檢查具有一定的意義。 （9）對(duì)于小腸，可考慮行小腸氣鋇雙對(duì)比檢查、小腸纖維鏡、膠囊內(nèi)鏡等，提高該病診斷率。

[1] 趙寶玉, 邊大鵬, 汪欣, 等. 原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的診斷與治療[J]. 中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù), 2007, 14(5)： 446-449.

[2] 謝琳, 沈麗達(dá), 楊繼嵐, 等. 原發(fā)胃腸惡性淋巴瘤35 例臨床分析[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2011, 1： 47.

[3] 楊彥, 王相田, 劉武紅, 等. 原發(fā)性大腸惡性淋巴瘤的診斷及治療[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥, 2001, 11(1)： 27-28.

[4] 吳斌, 溫文, 何懷純, 等. 原發(fā)大腸惡性淋巴瘤臨床、內(nèi)鏡與病理特點(diǎn)[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2000, 17(2)： 11-14.