疼痛護理評估的研究動態

姚 倩

(成都市第二人民醫院，四川 成都 610017)

疼痛護理評估的研究動態

姚 倩

(成都市第二人民醫院，四川 成都 610017)

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的“第五大生命體征”。疼痛正日益受到各國醫務人員的重視，疼痛管理質量是衡量醫院醫療服務質量的重要指標之一。有效的評估是疼痛質量管理的基礎，本文就疼痛評估的研究動態進行綜述，為臨床有效進行疼痛管理提供參考。

疼痛；管理；護理

隨著社會的進步和經濟發展，人們的生活質量不斷提高，健康意識不斷增強，對醫療護理也提出了更高的要求。疼痛的定義是伴隨著真實或潛在性組織的損傷或者根據相關損傷所描述的一種不愉快的感覺和情感體驗。2002年國際疼痛大會將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的“第五大生命體征”。疼痛正日益受到各國醫務人員的重視，疼痛管理質量成為衡量醫院醫療服務質量的重要指標之一[1]。有效的評估是疼痛質量管理的基礎，本文就疼痛評估的研究動態綜述如下，為臨床有效進行疼痛管理提供參考。

1 疼痛評估工具

患者的主觀感受是疼痛評估的“金標準”。臨床常用的疼痛自我評估方法如下。

1.1 疼痛程度數字評分法(numeric rating scale,NRS) NRS用0～10來表示患者自我感受的疼痛程度，0代表無痛，10代表最痛[2-3]。NRS使用簡單，便于患者掌握，臨床通常也應用于術后患者的疼痛評估[4]。疼痛程度分級標準為：0表示無痛；1～3表示輕度疼痛；4～6表示中度疼痛；7～10表示重度疼痛[5]。

1.2 視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS) VAS的應用原理基本同NRS，但比NRS更直觀，是臨床最為常用的評估疼痛程度的定量方法。即在紙上畫一條10 cm長的直線，兩端分別標注“0”和“10”字樣，“0”表示無痛，“10”表示最痛，1至9則表示介于二者之間的不同程度的疼痛。根據自我感覺患者在評估直線上畫記號，記錄疼痛的程度[6-7]。該方法較靈敏，具有可比性，有利于護士準確地定量掌握疼痛程度，易于動態評估，控制疼痛的效果。

1.3 主訴疼痛程度分級法(verbal rating scale,VRS) 根據評定的精確程度將VRS分為4分類、5分類、6分類、12分類和15分類多種，該評分系統由一系列的形容詞組成，按照最輕程度到最重程度順序組成。如常用的4分類法VRS即是分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛4個等級[8]。醫護人員在進行評估時，則將不同程度的語言轉變為數字來記錄，程度最輕的詞記為0，每增進一級增加1，依此類推[9]。該項評定方法需要患者有較強的理解能力和與評估者的有效溝通，這樣才能得到較為準確的評定結果。VRS具有較大的主觀性，因患者對疼痛感受有著很大差異，其評估結果可能存在偏頗。

1.4 改良面部表情疼痛評估(faces pain scale-revised,FPS-R) 臨床部分患者因年齡、智商或病情的限制，對疼痛采用量化評估、等級評估方法可能難以實施。1990年Bieri等在NRS的基礎上開發了FPS-R，根據患者疼痛的面部表情評分改編而成。Hicks等在Bieri等研究的基礎上，對面部表情評分進行了改良，操作更為便捷，用一張代表不同程度疼痛的面部表情圖，使患者容易理解，并便于醫務人員溝通。所以在兒童和老年患者的疼痛評估中廣泛使用，也適用于能交流的ICU重癥患者的疼痛評估[10]。

1.5 世界衛生組織疼痛分級標準[1]0級：指無痛；1級(輕度疼痛)：安靜時無疼痛，輕度活動時感覺輕微疼痛，但可以忍受，能入睡；2級(中度疼痛)：安靜時有疼痛，輕度活動時加劇，不能忍受，睡眠受到影響，要求用鎮痛藥；3級(重度疼痛)：安靜時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受影響，需要借助鎮痛藥。

1.6 術后疼痛評分法(prince-henry)[1]術后疼痛評分法，適用于進行胸腹部大手術后或氣管切開插管后不能說話的患者，此評分法需要在術前訓練患者用手勢來表達疼痛程度。分為5個等級(0～4分)，其評分方法為：咳嗽時無疼痛，記0分；咳嗽時有疼痛，記1分；安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛，記2分；安靜時有疼痛，但感覺較輕微，基本可忍受，記3分；安靜時感覺疼痛劇烈，難以忍受，需要用鎮痛藥，記4分。

上述6類工具均為主觀評估工具，在能夠主訴或表達疼痛的患者中廣泛使用。特殊患者也可使用特殊疼痛量表，如“ICU患者疼痛評估工具”“兒童疼痛評估工具”等方式進行有效評估。

2 疼痛評估內容

疼痛作為第五大生命體征，普遍存在于每個臨床學科、各個年齡層患者、各種罹患疾病、各級醫療機構，其重要性越來越受到醫務人員的關注，疼痛管理質量已經成為衡量醫院醫療服務質量的重要指標。因此，JCI發布了有關疼痛評估內容的規定：要求對所有患者進行疼痛篩查，并對發現存在疼痛的患者進行進一步的評估、觀察、處置。除了選擇恰當的評估工具評估患者的疼痛程度外，同時還要對疼痛的部位、性質和持續時間，緩解或加重的因素，既往疼痛治療病史，使用止痛藥物等內容進行準確的評估。因為，正確的疼痛評估才有可能提供及時有效的止痛治療[11]。

實際操作中，急性疼痛和慢性疼痛在評估內容上有不同的標準及重點。急性疼痛，如急腹癥，臨床應重點關注患者的疼痛強度、有無進展、疼痛對其功能活動及休息的影響；慢性疼痛，如癌痛，則更應關注患者整體的疼痛情況，包括疼痛病史、強度、疼痛對生活質量的總體影響、既往的止痛效果。全面評估疼痛并不局限于記錄疼痛強度，還要包含患者對疼痛治療滿意度的評價、緩解程度和對生活質量的影響程度。故而，疼痛評估是一個長期動態的連續過程，也是個體化記錄的過程，而非某個時間點的即刻疼痛評估、短期評價。同時，疼痛評估必須根據醫院制定的標準以及患者的需求，采用便捷、常規、易于掌握的方法進行動態評估并對隨訪方式進行記錄[12]。

3 疼痛評估的時機

可以根據患者年齡、性別、基本病情、既往疼痛史、目前疼痛情況，確定評估時機：發生疼痛隨時評估；昏迷、麻醉未清醒不予疼痛評估；疼痛干預后建議30 min再次評估；劇烈疼痛或需觀察使用鎮痛藥情況的患者時，要根據疼痛強度、性質變化的情況隨時評估并記錄(清醒狀態)[5]。

目前，JCI標準及相關疼痛指南推薦了疼痛評估頻率[12]，同時還要依據患者具體情況而定。相關標準如下：(1)醫護人員要對所有入院患者進行疼痛評估。(2)住院過程中對有疼痛的患者要及時進行動態評估，并重點關注有無爆發痛的發生。(3)以下情況需要特殊的疼痛再評估——當更改鎮痛方案后、鎮痛藥物經非消化道途徑給予后30 min、鎮痛藥物經口服途徑給予后1 h等情況需及時進行評估；如果疼痛評估后效果理想，就可以恢復常規評估；當患者能正常入睡時，不需要進行疼痛評估[12]，以免影響患者睡眠。(4)疼痛強度評估不但應在安靜時評估，還應在患者運動時評估，因為運動時不痛，才能達到軀體鍛煉，及早恢復功能的目的。

4 疼痛管理與疼痛控制的標準

4.1 疼痛管理的標準 國際醫療衛生機構認證聯合委員會(JCAHO)2000年制定了《疼痛管理新標準》，醫療機構從2001年1月起執行，否則將取消醫院的執業資格，JCAHO規定，自2001年1月1日起，疼痛被認定為人類第五大生命體征，在醫院門診/病房均要嚴格記載。疼痛管理新標準包括以下幾點：(1)患者有接受對疼痛的主觀/客觀評估和鎮痛處理的權利；(2)醫護人員要對所有患者確認有無疼痛，并及時準確評估疼痛的具體情況；(3)根據病情進行疼痛再評估和追蹤，并將評估結果準確記錄；(4)醫療機構要對醫護人員進行疼痛評估、控制疼痛等方面知識的培訓和能力判定；(5)醫院內建立執行有效止痛藥醫囑的制度和流程；(6)向患者及家屬宣傳疼痛管理的必要性和相關知識；(7)告知出院的疼痛患者控制癥狀的必要性。

4.2 疼痛控制的標準 疼痛控制是疼痛是否有效管理的目標之一，涉及患者的治療效果和心理感受。疼痛控制有效的標準有以下幾點：(1)數字評估法的疼痛強度<3分或達到0分；(2)24 h疼痛危象次數<3次；(3)24 h需要止痛藥物次數<3次；(4)嗎啡劑量滴定時間在5 d以內，最好2～3 d。

2005年APS出臺了急性疼痛管理質量評價體系[13]，從疼痛評估/處理/宣教等方面，對醫院疼痛管理質量的評審標準做出具體規定[12]。2013年護理標準——《疼痛評估規范》已經獲得國家衛生和計劃生育委員會批準立項，可以期待在不遠的將來，會有專業的疼痛評估行業標準出臺，為規范的疼痛護理質量管理體系打下基礎。

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1700.016.html

2015-04-13)

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