PICC應用及并發癥處理進展

曾 麗，溫賢秀，楊濡溪

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

PICC應用及并發癥處理進展

曾 麗，溫賢秀，楊濡溪

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)作為經外周置入的中心靜脈通路，避免了刺激性藥物對血管的損傷，減少了患者反復穿刺的痛苦，目前在臨床廣泛應用。因PICC是一種創傷性操作，應用過程中由于多種原因會發生導管相關的并發癥?，F對PICC應用進展及并發癥處理進行綜述。

PICC；并發癥；處理

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是經上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈(新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管[1]。PICC在國外于20世紀70 年代應用于臨床，1997年第1根中心靜脈導管引進中國[2]。中心靜脈導管因其留置時間長、能夠安全地輸注刺激性藥物、縮短患者的住院時間，為患者提供了一條無痛、安全、有效的靜脈通路，并避免了高滲液及化療藥物外滲引起的靜脈炎及組織壞死，提高了工作效率及質量，近幾年廣泛應用于各醫院[3]。

1 PICC臨床應用

1.1 PICC適應證 (1)長期輸液或外周穿刺血管困難；(2)輸注刺激性強的藥物者，如pH值大于9或小于5的藥物，滲透壓高于600 mOsm/L的藥物；(3)輸注腐蝕性藥物；(4)早生兒(極低體質量兒)；(5)家庭病床患者；(6)特殊疾病患者，如艾滋病患者。

1.2 PICC禁忌證

1.2.1 相對禁忌證[1](1)接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體；(2)鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊側；(3)安裝起搏器側不宜進行同側置管；(4)放療部位不宜進行置管。

1.2.2 絕對禁忌證 有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管[1]。

1.3 PICC應用價值 (1)減少了患者反復穿刺的痛苦和不適，避免了長期輸液和輸注刺激強的藥物對患者血管的損傷；(2)滿足了患者治療需要，減少了因輸液帶來的不良反應，提高了患者生活質量；(3)經外周置管，操作簡單，穿刺風險??；(4)減少了長期輸液患者使用外周導管針帶來的經濟負擔；(5)減少了護理工作量，可以讓護士更好服務于患者；(6)由護士操作，體現了護理的專業性，為護士的專業化發展提供展示平臺。

2 PICC操作

2.1 PICC血管選擇 成人在排除禁忌證的前提下首選貴要靜脈，其管徑粗，解剖結構直，靜脈瓣較少，當手臂與軀干垂直時，為最直接的途徑，經腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。其次選肘正中靜脈或肱靜脈。肘正中靜脈上行進入貴要靜脈或頭靜脈。肱靜脈常有肱動脈和肘正中神經伴行，穿刺時易傷及，盲穿時尤應注意。2011版INS指南：只有在超聲引導下操作才建議選擇肱靜脈穿刺[4]。最后選頭靜脈，其管徑前粗后細，位置表淺，在鎖骨下方匯入腋靜脈，進入腋靜脈處有較大角度，易致送管困難、靜脈炎等并發癥。新生兒可選下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等。

2.2 PICC置管方法 最初PICC置管方式為傳統盲穿，穿刺針為14～18G，要求血管可視或可觸及，使用受限。改良賽丁格技術(modified Seldinger technique，MST)置管法解決了外周靜脈條件差，或靜脈因藥物治療而導致的靜脈破壞、肥胖、水腫時，傳統盲穿插管鞘無法通過靜脈的問題，提高了PICC穿刺成功率。有報道，MST技術可使置管成功率從78%提高到84%[5]。1997年，美國華盛頓中心危重護理小組護士Claudette Boudreaus完成了首例超聲引導下的PICC穿刺，提高了PICC置管成功率。目前，超聲引導和賽丁格技術置管成為各醫院專業護士PICC置入的“金標準”[2]。臨床研究數據顯示，應用B超引導下改良塞丁格技術進行PICC置管的成功率在96%以上[6]。

2.3 PICC置管部位 傳統PICC盲穿選擇肘下或肘正中，超聲引導置管選擇肘上處靜脈。

3 PICC并發癥及處理

由于PICC是一種侵入性操作，在臨床使用的過程中，為患者減輕痛苦的同時，也伴隨著穿刺點滲血、導管異位、靜脈炎、靜脈血栓、導管相關感染、堵管、脫管、拔管困難等一系列的并發癥和護理不良事件的發生，增加患者痛苦和家庭經濟負擔，嚴重者危及生命安全。張京慧等[7]學者經研究認為，規范化的培訓和管理可以減少PICC置管相關并發癥的發生。

3.1 穿刺點出血 穿刺后24 h內有少量出血是正常現象，如果出血量大，不能被敷料吸收，可視為異常，應通知醫生協助處理。

3.2 導管異位 理想的PICC導管頭端位置在上腔靜脈下1/3處，導管尖端位置不在上腔靜脈稱為“導管異位”。 PICC導管異位的發生率是5.47%～12.5%。異位常見位置，發生率由高到低是：頸內靜脈、腋靜脈、右心房。Leroyer等[8]研究發現造成該癥狀的主要原因是患者體位不當、血管變異或者當經頭靜脈穿刺時及有縱隔腫塊等因素。盛莉等[9]認為，分析導管異位原因，從患者心理準備及教育、導管材質的選擇及操作者的綜合評估能力及操作技巧等方面采取預防措施，可減少PICC異位率。

3.3 靜脈炎 靜脈炎癥是PICC 置管后多發的并發癥，主要是因為在中心導管的置入過程或者是置入后中心導管在血管中來回移動，對血管造成損傷和(或)刺激靜脈瓣，導致5-羥色胺、組胺等炎性介質的釋放，從而引發局部炎癥反應[10]。Sharp等[11]提出，多次反復穿刺、導管尖端不在中心靜脈、劇烈運動等也是引起靜脈炎的重要因素。靜脈炎發生后，要根據靜脈炎標準判斷屬于幾級并評估屬于哪一類靜脈炎，根據不同的靜脈炎采取不同的處理措施，如濕熱敷、局部涂藥膏、使用功能敷貼等方法。毛莎等[12]研究發現，置管前正確評估置管部位、合理選擇置管時機、合理選擇導管規格、規范操作、置管后加強觀察和健康宣教等綜合性的護理干預能明顯降低置管后靜脈炎的發生。湯艷平[13]也提出：對護理人員進行充分的培訓和管理后，使其熟練掌握靜脈炎的發生危險因素，對PICC 置管采取具有針對性的護理干預措施，能夠有效降低靜脈炎的發生概率。

3.4 靜脈血栓 PICC相關性血栓是指PICC導管外壁或血管內壁血凝塊的形成，作為血管內異物，會直接引起血管內膜損傷，從而誘發血栓形成[14]。有報道，70%的PICC相關性血栓發生于置管后第1周，30%發生于置管后第2周，平均發生時間為置管后第15天。初次PICC置管發生靜脈血栓的概率為23.3%，多次PICC置管的發生率則為38%。頭靜脈置管發生血栓的概率是貴要靜脈的4倍，右側發生率明顯低于左側。而置管前詳盡的評估、減少血管內膜的損傷、正確的封管方法、藥物預防和健康宣教，可有效預防導管血栓的發生[15]。

3.5 導管相關性感染 在PICC置管期間,置管局部發生的感染、全身感染及潛在感染以及有臨床癥狀的感染均屬PICC導管相關性感染[16]。王玉[17]研究發現，患者年齡大、留置時間長、糖尿病史、應用激素、穿刺≥2次及操作人員經驗<50次，均為發生導管相關感染的獨立危險因素。仇春琴[18]報道，導管相關感染是PICC穿刺術后嚴重的并發癥。美國疾病控制中心的數據顯示發生導管相關血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)后死亡率達12%～25%。她提出系統性的護理干預、提高護理人員的技術水平和責任心是減少CRBSI的最積極因素。章敏飛等[19]采取嚴格的手衛生、最佳的穿刺部位、葡萄糖氯己定消毒皮膚、最大無菌屏障等一系列集束干預策略，有效降低了導管感染率。

3.6 堵管 導致PICC堵管與患者自身血管因素、輸注藥物性質及護理不當有關[20]。對血凝性堵管采用5 000 U/mL尿激酶溶栓，總再通率為75%，恢復再通時間為15.0±20.8 min，且明確與尿激酶有關的并發癥發生概率很低。

3.7 脫管 脫管是指主要由于導管固定不牢固、肢體過度活動和外力牽拉等原因所致。有報道，正確固定導管、穿刺時盡量避開肘窩首選貴要靜脈穿刺、更換敷料時自下而上去除敷料、透明敷料固定導管等集束干預策略預防能有效降低PICC導管脫管率[21]。

3.8 拔管困難 這一現象的主要原因是導管置入時間過長和靜脈壁黏附，情緒變化如害怕、緊張所致的血管痙攣，靜脈炎、靜脈血栓形成、感染、導管部位軟組織腫脹等。拔管遇到阻力時應立即停止，不可強行拔管，否則易引起導管斷裂[22]。血管痙攣導致的拔管困難可先稍等再拔。對靜脈部位進行15～20 min的熱敷有利于導管的拔除。如果反復拔管還有阻力，則應先將導管固定好，12～24 h后再嘗試拔管。

3.9 導管破裂 因導管接觸銳器或肘下置管時患者反復彎曲肘部所致。選擇肘上置管、加強健康宣教可降低導管破裂發生率。

4 小 結

PICC置管的應用可為患者提供一條無痛性治療途徑，減輕反復靜脈穿刺帶來的痛苦，保證輸液安全，提高患者的生活質量，但應注重導管維護，防止各種并發癥發生。在PICC置管前護士必須充分評估患者的病情，置管后按規范進行導管維護，重視對患者的導管相關知識宣教；加強對PICC置管后的觀察，及早發現并發癥，正確處理，盡可能減少因PICC所致的并發癥發生，減少醫療資源的浪費，并減輕患者的痛苦和經濟負擔。

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溫賢秀，290910521@qq.com

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http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1742.046.html

2015-01-12)