高齡合并心臟疾病行腹腔鏡手術1例麻醉報告

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高齡合并心臟疾病行腹腔鏡手術1例麻醉報告

王姬，楊小霖

(川北醫學院附屬醫院，四川南充637000)

【摘要】高齡患者由于術前常伴有多系統疾病，加之老年的復雜病理生理變化，明顯增加了麻醉的風險性，尤其是合并有心臟疾病擬行非心臟手術的高齡患者麻醉風險更高。因此，對該類患者的麻醉和手術的要求更嚴格，如何保證圍術期病人血流動力學穩定尤顯重要。本文就我院診治的1例高齡合并心臟病行腹腔鏡直腸癌根治術的麻醉處理報告如下。

【關鍵詞】高齡;心臟疾病;腹腔鏡;麻醉

1　臨床資料

患者，男，86歲。因“粘液血便1+年、大便習慣改變6月”入院。既往高血壓史，收縮壓最高180 mmHg，現藥物控制較好，血壓維持在130～150/80～90 mmHg;吸煙30余年，已戒20年;飲酒60年，300 mL/d，未戒。查體:體溫(T)37℃、血壓(BP)145/90 mmHg、脈搏(P)46次/min、體重60 kg、身高170 cm;一般情況稍差，精神可，營養中等;胸廓正常，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少許濕啰音;心界正常，心音強弱不等，律不齊，房顫心律，未聞及雜音;雙下肢水腫不明顯。輔助檢查:胸片:雙肺慢性間質性改變伴雙肺感染;胸部CT示: (1)左房內、主動脈弓及降主動脈、胸主動脈壁可見低密度影，考慮附壁血栓可能; (2)雙肺氣腫。心臟彩超示: EF66％，雙房增大，左房(LA)43 mm，右房(RA)54 mm，左房內實性團塊20 mm×15 mm，考慮黏液瘤可能性大;左室后壁稍增厚，室間隔基底段、中間段運動幅度減弱;二尖瓣輕-中度反流及三尖瓣重度反流。肺功能示: FEV1/FVC 87.1％，FEV12.25L，FEV1％ 88.1％，MVV 70％。ECG示:緩慢型房顫(HR46次/min);左室肥大、T波改變。實驗室檢查:白蛋白29.8 g/L。鼻導管吸氧，血氣報告: PaO2156 mmHg，PaCO254 mmHg;余未見明顯異常。

術前診斷為: (1)進展期直腸癌伴不全腸梗阻; (2)COPD; (3)原發性高血壓: 3級極高危組，高心病，房顫心律，心功II級; (4)左房黏液瘤; (5)主動脈、降主動脈及胸主動脈附壁血栓; (6)低蛋白血癥; (7)II度房室傳導阻滯?

麻醉經過及處理:術前考慮患者高齡，緩慢型房顫(P46次/min)，安置臨時起搏器。入手術室病人生命體征: HR 60次/min，SPO293％，BP 126/75 mmHg。麻醉前準備搶救藥品(多巴胺、麻黃堿、腎上腺素、硝酸甘油)。麻醉誘導靜脈用藥:咪達唑侖2 mg、依托咪酯20 mg、瑞芬太尼100 μg及維庫溴銨6 mg。誘導平穩(BP 90/60 mmHg，HR 60次/min，SPO2100％ )，插管順利，行機械通氣，潮氣量500 mL，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。術中吸入七氟烷(1％～2％)，靜脈泵注瑞芬太尼(0.05～0.15 μg/kg·min)維持麻醉。常規監測BP、HR、SPO2、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)及血氣分析。血壓低時多巴胺泵注(3～4 μg kg-1min-1)。術中麻醉平穩，血壓穩定在100～120/60～70 mmHg，PetCO230 mmHg，血氣結果基本正常，手術歷時120 min，共輸注液體1 300 mL，均為平衡液，尿量200 mL。于手術結束時停用瑞芬并靜脈給予小劑量芬太尼20 μg鎮痛，連接鎮痛泵(芬太尼2 mg +地佐辛10 mg +格拉司瓊9 mg)。手術結束后20 min，患者蘇醒，呼吸參數恢復正常，意識清楚，拔管后送入麻醉復蘇室進行觀察。

2　討論

本例患者高齡，合并多種心臟疾患，麻醉風險大，主要應注意以下幾方面的問題: (1)心房黏液瘤是心臟常見的良性腫瘤，以左房黏液瘤最為常見，其并發癥主要是黏液瘤阻塞房室流出道、脫落導致器官栓塞以及瘤體擺動導致心律失常和心肌缺血［1］，要求手術室環境安靜，麻醉平穩，避免頻繁劇烈搬動。(2)依據2013 EHRA/ESC心臟起搏器和心臟再同步治療指南［2］，雖然患者沒有安裝永久起搏器的絕對指針，但患者房顫心律，心率慢46次/min，為保證術中循環穩定，予以安置臨時起搏器，保證最低心率不低于60次/min。(3)患者左房內、主動脈弓及降主動脈、胸主動脈壁有低密度影，考慮附壁血栓形成。動脈血栓若脫落可造成外周器官組織栓塞。有研究表明動脈栓塞80％與心臟疾患有關，少數源自主動脈［3］。患者房顫心律、心房黏液瘤，易形成血栓及細菌栓子，在圍術期造成組織器官栓塞，罹患感染性心內膜炎的風險性大。遠端肢體栓塞嚴重者有截肢可能，死亡風險高。(4)雖然患者EF 66％，II級心功，運動耐量尚可，但為高齡，心功能代償能力有限。(5)患者雙下肺聞及少許濕啰音，胸片示雙肺慢性間質性改變伴雙肺感染，盡管肺功能無明顯異常，但全麻插管后有可能術后拔管延遲，并可能加重肺部感染，增加死亡風險。

高齡心血管病患者非心臟手術麻醉的關鍵是維持循環穩定和心肌氧供耗平衡。心動過速和低血壓是引起心肌缺血的最常見原因［4］。所以，如何控制麻醉誘導循環的平穩極為關鍵。本例患者誘導選用對循環影響小的依托咪酯，以及小劑量的瑞芬太尼，既達到對心臟抑制作用小，又達到足夠的抑制插管應激反應的作用，避免了誘導階段循環的劇烈波動。腹腔鏡手術使用CO2氣腹，氣腹后腹內壓明顯增高以及CO2吸收的作用可引起一系列的應激反應，導致交感神經興奮、腎血流減少以及心臟后負荷增加［5］，易誘發心肌缺血甚至心肌梗死以及腎功能不全。術中采用靜脈泵注不經肝腎代謝的瑞芬太尼及吸入七氟烷維持麻醉，必要時靜脈泵注小劑量多巴胺以增強心肌收縮力并維持一定血壓，適當調節輸液速度維持足夠容量及尿量，維持整個手術過程循環穩定。

由于高齡患者，中樞神經系統存在不同程度的退行性變，容易發生術后認知功能障礙［6］，因此一般高齡腔鏡手術，并非常規采用術后鎮痛。但該例患者有心房黏液瘤、全身動脈多處附壁血栓形成伴房顫，如果術后因疼痛長時間臥床，活動減少，栓塞發生機率增大，不利于預后甚至危及病人生命。所以在手術結束后連接鎮痛泵。手術結束前停用瑞芬太尼，靜脈推注芬太尼20 μg，防止瑞芬快速代謝后導致的疼痛，同時小劑量的芬太尼并不影響患者蘇醒。手術結束后停用七氟烷，在恢復室蘇醒后安靜拔管，送回病房，恢復良好出院。

本例高齡患者麻醉的體會是:術前一定要對患者一般狀況、專科情況進行充分評估，并與患者及家屬就圍術期可能出現的風險進行良好的溝通。做好充分的麻醉前準備，包括麻醉方案的制定、藥物的選擇及各項監測的準備。麻醉誘導、維持及拔管階段對循環穩定的控制，以及與外科醫生的密切配合，是保證手術順利及患者安全的關鍵。

參考文獻

［1］文欽生，蒲蜀湘，姚海燕，等.心房粘液瘤致基底動脈尖綜合征1例報告［J］.臨床神經病學雜志，2014，27(4):80.

［2］孫玉杰，張海澄.2013 EHRA/ESC心臟起搏器和心臟再同步治療指南解讀［J］.中國醫學前沿雜志(電子版)，2013，5(11): 65-69.

［3］Kolvekar SK，Chaubey S，Firmin R.Floating thrombus in the aorta ［J］.Ann Thorac Surg，2001，72(3):925-927.

［4］李秋霞，盧家凱，卿恩明.高齡心臟病患者非心臟手術麻醉管理經驗［J］.心肺血管病雜志，2009，28(3):156-158.

［5］杜萍，劉麗霞，謝艷，等.腹腔鏡手術的配合及體會［J］.河北醫藥，2008，30:780.

［6］張月莉，馬永興.老年慢性支氣管炎患者認知記憶功能的研究［J］.實用老年醫學，1996，10(2):77.

綜述

網絡出版時間: 2015-3-5 12∶47網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.030.html

通訊作者:楊小霖，E-mail: yang_xl_yang@126.com

作者簡介:王姬(1985-)，女，四川遂寧人，碩士，助教，主要從事臨床麻醉工作。

收稿日期:2014-08-07

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.30

【文章編號】1005-3697(2015)01-0122-02

【中圖分類號】R614

【文獻標志碼】B