厭氧菌敗血癥致門靜脈血栓性靜脈炎1例

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厭氧菌敗血癥致門靜脈血栓性靜脈炎1例

彭鵬1，周仲輝1，林家福1，牛紹偉1，孔祥鴻2，余婷1，楊召1

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，四川南充637000;2.山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院，山東菏澤274000)

【關(guān)鍵詞】厭氧菌敗血癥;門靜脈血栓形成;化膿性門靜脈血栓性靜脈炎;非化膿性門靜脈血栓性靜脈炎

網(wǎng)絡(luò)出版時間: 2015-3-5 12∶47網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.029.html

門靜脈炎(Pylephlebitis)是一種感染性血栓性的門靜脈炎癥［1］。其是腹腔內(nèi)化膿性感染的罕見并發(fā)癥且死亡率高［2-3］，多繼發(fā)于闌尾炎、憩室炎等［4-5］，常見的致病菌有:大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯桿菌、厭氧菌等。臨床工作中通常診斷為化膿性血栓性門靜脈炎。而對于臨床病因不能明確的，則往往以門靜脈血栓性靜脈炎作診斷［6］。門靜脈炎具有非特異性表現(xiàn)的特點，診斷主要依靠影像學(xué)，故診斷有一定的困難。現(xiàn)將我科成功收治的1例厭氧菌敗血癥致門靜脈血栓性靜脈炎患者診治的過程做一回顧性分析。

1　臨床資料

患者，男，48歲。因“反復(fù)畏寒、發(fā)熱17 d”于2014年1月4日入院。入院前17 d無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物1次，隨后出現(xiàn)胃寒、發(fā)熱，體溫最高為41℃，出現(xiàn)意識障礙，伴有短暫抽搐，無大小便失禁、眼球上視、口角歪斜。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予輸液治療3 d(具體藥物和計量不詳)，體溫有所下降，但仍然有反復(fù)。患者多于下午和夜間發(fā)熱，發(fā)熱前有畏寒。發(fā)熱時有面紅耳赤，伴有輕微咳嗽、咳少量白色泡沫樣痰。口服退燒藥后體溫可降至正常。余無其他表現(xiàn)。入院前9 d在南充市某醫(yī)院就診，以“發(fā)熱待診”住院治療。給予“頭孢他啶”等治療后，病情無明顯好轉(zhuǎn)。入院體格檢查:體溫39.3℃，脈搏110次/min，呼吸23次/min，血壓106/68 mm-Hg。急性面容，神志清楚，精神差。全身皮膚黏膜未見黃染，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。咽部無充血水腫，扁桃體無腫大、無膿性分泌物。頸軟，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大，無血管雜音。氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。雙肺呼吸音清楚，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心音正常，瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及包塊。肝脾肋緣下未觸及。莫菲氏征陰性。腹部移動性濁音陰性。外生殖器、脊柱、四肢未見異常。生理反射存在，病理反射未引出。入院時輔助檢查，血常規(guī):血紅蛋白132 g/L，白細(xì)胞5.93×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.20％，淋巴細(xì)胞百分比11.50％，淋巴細(xì)胞絕對值0.68×109/L;大小便常規(guī)未見異常;血沉:25 mm/h; C-反應(yīng)蛋白: 82.20 mg/L;降鈣素原: 0.693 ng/mL;肝功能:門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶101.5 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶169.3 U/L，白蛋白37.0 g/L;腎功能正常;腹部彩超:門靜脈與脾靜脈匯合處(2.3 cm×0.9 cm)及門靜脈左支矢狀部(1.1 cm ×0.9 cm)栓子形成伴局部血流速度增高，脾靜脈管壁毛糙，腹盆腔少量積液;腹部CT:門靜脈增寬伴栓子形成，脾稍大，腹盆腔積液;胸部CT:雙肺下葉慢性炎癥，以纖維化灶為主，雙側(cè)胸膜增厚;甲肝、戊肝、丙肝抗體陰性;乙肝血清學(xué)標(biāo)志物: HBsAg、HBe-Ab、HbcAb均陽性; HBV-DNA(-);凝血功能未見異常;血涂片未查見瘧原蟲。給予頭孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染，復(fù)方甘草酸苷、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺保肝降酶，對癥、支持等治療。并進(jìn)一步完善腹部MRI、血培養(yǎng)、骨髓涂片等檢查。2014年1 月7日MRI示:考慮急性胰腺炎可能，門靜脈主干及腸系膜上靜脈管腔內(nèi)管狀異常信號，脾稍大，建議MRA檢查。遂預(yù)約MRA，并急查血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶。血培養(yǎng)結(jié)果回示:厭氧菌生長，立即換用頭孢米諾聯(lián)合奧硝唑治療。1 d后，患者體溫恢復(fù)正常。血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶結(jié)果回示未見異常。骨髓涂片未見異常。MRA結(jié)果示:門靜脈起始部及腸系膜上靜脈可見充盈缺損，直徑約6.0 cm，門靜脈主干增粗，最寬處約1.5 cm，腹腔少量積液，余未見異常，考慮門靜脈炎伴腔內(nèi)血栓形成。請血管外科會診，建議在無禁忌的情況下溶栓、抗凝治療2周。考慮該患者門靜脈炎伴腔內(nèi)血栓形成為敗血癥所致，并與患者和家屬溝通后，未給予溶栓治療。經(jīng)14 d頭孢米諾、奧硝唑抗感染治療后，復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均未見異常，肝功能復(fù)查示:門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43.6 U/L，余未見異常。患者于2014年1月21日好轉(zhuǎn)出院，并給予頭孢米諾、奧硝唑口服。兩周后患者門診復(fù)查血常規(guī)、肝功能、HBV-DNA未見異常;門靜脈彩超示:門靜脈與脾靜脈匯合處栓子(1.0 cm×0.5 cm)形成伴局部血流速度增高，余未見明顯異常。患者于出院后8周再次復(fù)查上述檢查，均未見異常。

2　討論

本病例以發(fā)熱、畏寒為首發(fā)癥狀，感染中毒癥狀重，且感染不能限于某一系統(tǒng)，血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原有不同程度的增高、血培養(yǎng)提示:厭氧菌生長，故厭氧菌敗血癥診斷成立。

在臨床工作中，門靜脈炎以化膿性門靜脈血栓性靜脈炎多見，其主要繼發(fā)于腹腔內(nèi)化膿性感染，如:闌尾炎、憩室炎、膽管炎、胰腺炎等，這在國內(nèi)外文獻(xiàn)中均有體現(xiàn)［7-9］。朱曉慧等［6］在文獻(xiàn)中指出，門靜脈血栓形成是指門靜脈及其分支和/或?qū)僦?nèi)血栓形成。其多有血紅蛋白血癥、骨髓瘤、血小板增多癥等疾病導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)和門靜脈血流緩慢的病理生理基礎(chǔ)。門靜脈血栓性靜脈炎是指門靜脈及其分支和/或?qū)僦ъo脈炎后繼發(fā)靜脈內(nèi)血栓形成。其可以分為化膿性門靜脈血栓性靜脈炎和非化膿性門靜脈血栓性靜脈炎。門靜脈血栓形成和門靜脈血栓性靜脈炎在影像學(xué)上的共同特點是:直接征象(門靜脈內(nèi)充盈缺損)和間接征象(門靜脈海綿樣改變——多見于門靜脈的慢性閉塞)，要在影像學(xué)上區(qū)別兩者主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和其相關(guān)間接征象(如:脾臟手術(shù)后缺如、膽囊壁增厚、膽石癥、膽管擴張、腸梗阻等影像學(xué)改變)。該文中進(jìn)一步指出除化膿性門靜脈血栓性靜脈炎外，常將門靜脈血栓形成和非化膿性門靜脈血栓性靜脈炎統(tǒng)歸為門靜脈血栓形成。對于原因不明的可以使用門靜脈血栓形成來定義，但臨床工作中因血液的高凝狀態(tài)交易判斷，而腹腔內(nèi)感染有時表現(xiàn)隱匿，不易明確，故多以門靜脈血栓性靜脈炎診斷為宜。該患者未有血液高凝狀態(tài)和門靜脈血流緩慢的證據(jù)，故不診斷為門靜脈血栓形成;腹部彩超、CT、MRI、MRA均提示門靜脈炎伴腔內(nèi)血栓形成，但未有影像學(xué)上的相關(guān)間接征象支持和門靜脈及其屬支內(nèi)有膿液存在的證據(jù)，故不能以化膿性門靜脈血栓性靜脈炎來診斷;且該病例致病菌來歷不明，故診斷為門靜脈血栓性靜脈炎。類似這樣的病例也鮮有報道［10］。

易引起膿毒性血栓性靜脈炎是厭氧菌敗血癥的臨床特點之一，兩者存在著因果關(guān)系［11］。給予有效抗生素治療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后續(xù)跟蹤彩超提示門靜脈炎癥逐步好轉(zhuǎn)并痊愈就是很好的印證。Plemmons等［12］報道中指出與門靜脈相關(guān)的敗血癥最常見的細(xì)菌之一為脆弱類桿菌，再次證實了感染性血栓性門靜脈炎和厭氧菌敗血癥息息相關(guān)。

有相關(guān)文獻(xiàn)報道證實胃腸道感染也是門靜脈炎的致病因素之一［13］，該患者發(fā)病前也有嘔吐等胃腸道癥狀，但因病史較長，不能明確其是導(dǎo)致門靜脈炎的證據(jù)。

該病例中，腹部影像學(xué)提示有脾臟增大的情況，考慮門靜脈栓子阻塞所致的脾臟淤血。患者未有肝炎肝硬化的證據(jù)，且在最后一次復(fù)查腹部彩超未見異常再次證明此推斷。

積極有效的抗感染是治療門靜脈炎的關(guān)鍵。該病例在沒有血培養(yǎng)結(jié)果的前提下，使用頭孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星療效差。之后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素后，患者體溫于投藥第2天就恢復(fù)正常，足以證明有的放矢的選擇抗生素是治療的重中之重。

關(guān)于溶栓、抗凝治療在感染性血栓性靜脈炎中的應(yīng)用相關(guān)文獻(xiàn)報道不一［14-16］。該病例因抗生素治療效果顯著，且患者未有高凝狀態(tài)和血栓進(jìn)展的證據(jù)，故未給與溶栓、抗凝治療。彩超復(fù)查結(jié)果證實，經(jīng)過積極抗感染治療，患者血栓機化后血管修復(fù)、再通良好。因此，在治療血栓性門靜脈炎中，是否投用溶栓、抗凝藥物要根據(jù)患者的具體情況而定。總之，在積極有效的控制感染基礎(chǔ)上加用溶栓、抗凝藥物是較為常用的方法。

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(學(xué)術(shù)編輯:劉鳳君)

通訊作者:周仲輝，E-mail:1536582998@qq.com

作者簡介:彭鵬(1980-)，男，山東菏澤人，碩士研究生，醫(yī)師，研究方向:感染性疾病及傳染病。

基金項目:四川省教育廳科研項目(11ZB164)

收稿日期:2014-05-27

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.29

【文章編號】1005-3697(2015)01-0119-03

【中圖分類號】R543.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B