宮頸癌并發上尿路梗阻的原因分析和治療策略

韓天民，趙菊芬，周 明，張世榮，李彥杰，王才富

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤，由于解剖上的毗鄰關系，宮頸癌患者并發上尿路梗阻較常見，梗阻的原因包括腫瘤因素和非腫瘤因素兩個方面。梗阻會導致患者腎積水和腎功能損傷，進而導致電解質代謝紊亂、多臟器功能受損，嚴重影響患者生活質量和進一步的抗腫瘤治療效果，縮短患者預期壽命[1]。因此，有效解決宮頸癌并發上尿路梗阻問題，對此類患者很有意義。我院2006年5月～2014年8月共收治宮頸癌患者526例，其中并發上尿路梗阻24例，經過診治取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組24例宮頸癌患者，年齡21～69歲，中位年齡44歲，均經B超和CT或MRI等影像檢查診斷并發上尿路梗阻，其中初診時為宮頸癌并上尿路梗阻者12例（分期為Ⅱb～Ⅳ期），宮頸癌術后1～3個月發現上尿路梗阻者3例，放療后發現上尿路梗阻者4例，腫瘤經治療后復發致上尿路梗阻5例；病理診斷：鱗癌 22例，腺癌2例；臨床分期采用國際婦產聯盟（FIGO2009）標準：Ⅰb期2例，Ⅱa期4例，Ⅱb期2例，Ⅲa期3例，Ⅲb期8例，Ⅳa期3例，Ⅳb期2例；影像學檢查提示雙側腎積水者9例，單側腎積水者15例；腎功能正常14例，腎功能異常10例。有腰腹部疼痛者6例，少尿、下肢水腫2例。本組病例均除外輸尿管結石。

1.2 治療方法 對于經根治術后1～3個月發現的3例和放療后發現的2例，因患者無臨床癥狀，僅影像學檢查發現有腎盂輕度積水，且血清肌酐和尿素氮檢查結果正常，未行上尿路梗阻的治療干預，僅密切觀察病情發展；對于宮頸癌臨床分期為Ⅱb～Ⅳ期，一側輸尿管梗阻并腎積水、無臨床癥狀，且腎功能無異常的7例，給予直接盆腔放療。對于有臨床癥狀、腎功能異常、治療后復發所致上尿路梗阻者及放療或晚期腫瘤致雙側上尿路梗阻者的12例，均經膀胱鏡聯合輸尿管鏡下嘗試在梗阻的輸尿管內插入雙“J”管內引流，其中9例雙側置管，7例成功，2例僅置入一側雙J管；3例單側置管者中，1例失敗。對3例置管失敗者，在B超引導下經皮腎造瘺，并分期順行留置輸尿管支架管。以上12例梗阻癥狀改善后，均按照術前治療方案，繼續給予放療或放化療及綜合治療。

2 結果

本組24例中，宮頸癌手術后短期及放療后共5例僅有輕度腎積水患者，經觀察1年上尿路梗阻無發展；7例合并單側上尿路梗阻患者，經放射治療后，5例梗阻致腎積水明顯減輕，2例腎積水無改善，給予膀胱鏡聯合輸尿管鏡梗阻輸尿管內置入雙“J”管內引流后，腎積水減輕。對于有臨床癥狀、腎功能異常、治療后復發所致上尿路梗阻者及放療或晚期腫瘤致雙側上尿路梗阻12例，經行雙“J”管置入內引流或“腎造瘺”后，患者腎功能恢復良好，使后續放化療等綜合治療得以進行。全部患者經前述不同方式處理，梗阻解除，腎功能均迅速改善，使后續的腫瘤治療方案得以順利實施，患者生活質量提高，壽命延長。

3 討論

3.1 梗阻原因分析 文獻報道，宮頸癌是最易引起輸尿管梗阻的盆腔腫瘤[2]。從本組病例數據分析可知，子宮頸癌的臨床分期越晚，上尿路梗阻的發生幾率越大，梗阻也越嚴重。也就是說，腫瘤的發現越晚，腫瘤浸潤的范圍越廣，體積越大，越易壓迫輸尿管，發生上尿路梗阻的概率也增大。其次，手術因素也是產生梗阻的原因之一，本組患者中，3例術后短期即出現上尿路梗阻表現，這與術中操作有一定關系。因為術中對輸尿管分離、牽拉刺激均可影響輸尿管血供，并產生鈍性損傷；術后盆腔炎癥粘連及瘢痕形成，均可引起輸尿管功能下降，導致上尿路不全梗阻。另外，放療雖然是宮頸癌治療的有效手段，但也可導致輸尿管損傷致梗阻。本組有4例放療術后出現不同程度的梗阻表現。原因是放療后輸尿管周圍結締組織增生、侵犯輸尿管壁的腫瘤組織放療后壞死引起纖維化和瘢痕，放療對輸尿管的直接損傷均可引起輸尿管彈性減弱，蠕動輸送尿液的功能受到影響，從而可能導致或加重輸尿管梗阻[3]。宮頸癌盆腔復發及轉移也是引起上尿路梗阻的主要原因之一，由于解剖上毗鄰，只要腫瘤復發或轉移，就最易波及輸尿管，導致梗阻發生，本組有5例即因此產生梗阻?？傊?，腫瘤本身的發展、手術操作和術后粘連瘢痕、放療損傷和腫瘤復發轉移等均可導致上尿路梗阻發生，臨床應不斷總結分析，根據梗阻的不同原因，采取針對性的治療措施，才能取得良好的效果。

3.2 治療策略 子宮頸癌病因明確，位置表淺，治療效果較好，從目前的治療進展看，即使腫瘤浸潤和轉移至輸尿管的Ⅲb期的鱗癌患者，也較少發生遠處轉移，經過綜合治療也能取得很好的治療效果，所以，此類患者不同于其他惡性腫瘤，治療上要有清醒的認識，要采取更積極的態度；要理清解除梗阻與治療腫瘤之間的關系，解除梗阻是為了保證腎功能的恢復和全身狀態的改善，進而為腫瘤的治療過程的順利完成提供基礎和保證；而有效的殺滅腫瘤又是解除梗阻的有效方法，二者相輔相成。

對腫瘤和梗阻怎樣處理、什么時機處理，這是臨床面臨的難題。通過文獻查詢并結合本組資料總結，認為要根據患者的具體情況制定個體化方案；要綜合考慮患者的全身情況、腫瘤的分期、引起梗阻的病變性質的良惡性、梗阻急緩及嚴重程度、腎功能損害程度等綜合考慮下一步的治療方案，我們的治療經驗是：對于宮頸癌臨床分期為Ⅰ期～Ⅱa期伴上尿路梗阻者，排除結石因素，可行宮頸癌根治術，并探查處理梗阻；對于宮頸癌術后短期或輔助放療后等治療副損傷引起的單側輸尿管梗阻，如無臨床癥狀，且腎功能正常者，可暫不處理，密切觀察，這類患者多為功能性因素所致，多可恢復，如梗阻進一步加重者，可考慮梗阻側輸尿管內引流；對于初診為宮頸癌伴單側輸尿管不全梗阻臨床分期為Ⅱb及以上患者，如無臨床癥狀、腎功能正常者，可先進行放療，經治療部分患者可因腫瘤被殺滅梗阻解除；對于放療過程中梗阻加重者，可考慮置管內引流；對于上尿路梗阻伴隨疼痛不適等臨床癥狀、腎功能異常、雙側同時出現梗阻、腫瘤復發轉移引起梗阻者，均須行梗阻側置管引流術。

治療上尿路梗阻置管引流術目前最常采用兩種方式，一種是經膀胱鏡聯合輸尿管鏡下逆行插管法，將雙“J”管下端置于膀胱內，上端通過梗阻的輸尿管段達腎盂，達到尿液內引流的效果；另一種方法是B超引導下經皮腎造瘺分期或一期輸尿管順行插管至膀胱，達到引流效果。以上兩種引流方法均安全有效，但平時應用時一般先采用前一種方法，只有置管失敗或患者身體不能耐受鏡下置管痛苦時，才考慮經皮腎造瘺置管引流術。只要留置支架引流尿液通暢，均能達到迅速改善腎功能及全身狀態的目的。本組置管引流的患者均在1～2 w內腎功明顯好轉，使后續的抗腫瘤治療方案得以實施。

對于解除了梗阻的宮頸癌患者的后續治療，完全可以按照宮頸癌臨床分期，對早期患者行手術或放療，晚期以放療為主的綜合治療原則進行。目前放射治療是中晚期宮頸癌首選治療方式，是早期宮頸癌術后輔助治療和復發腫瘤治療的重要手段。化療在宮頸癌的治療中也有重要作用。

總之，宮頸癌并發上尿路梗阻是臨床上的一種常見病，引起上尿路梗阻的常見病變有良惡性之分，主要原因有腫瘤自身的生長牽拉、壓迫及侵犯破壞，手術及放療引起的損傷，腫瘤復發和轉移波及輸尿管等。梗阻部位最常見于輸尿管盆腔段，常用的解除梗阻的方法有雙“J”管置入內引流、經皮腎穿刺造瘺術等。即使宮頸癌并發上尿路梗阻，遠處轉移也較少見，經積極治療也能取得較好效果。治療上要根據患者情況制定個體化方案，在上尿路梗阻解除、腎功能得到改善后，治療宮頸癌的原則仍然是早期行手術或放療，晚期行以放療為主的綜合治療。

[1]方寧軍，虞建達，李忠義，等.腫瘤用輸尿管支架在輸尿管惡性梗阻中的應用[J].現代實用醫學，2012，24（6）：624-625.

[2]Chitale SV,Scott-Barret S,Ho ET,et al.The management of ureteric obstruction secondary to malignant pelvic disease[J].Clin Radiol,2002,57（12）：118.

[3]陳立中，王長希，趙亮.腎移植后輸尿管梗阻的診斷和處理（附13 例）[J].中山大學學報：醫學科學版，2003，24（35）：101.