橈骨遠端骨折的治療體會

陳一平，姚一民，婁延舉，李興鑫

橈骨遠端骨折多見于骨質疏松的中老年患者[1]，因跌倒時手部著地所致，目前臨床醫(yī)生傾向于手術治療，即使骨折位置較好的A2型也積極行手術內固定。筆者于2009年7月~2014年5月，采用手法復位外固定（120例）和切開復位內固定（46例）治療各型橈骨遠端骨折，取得較好效果，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組橈骨遠端骨折患者共166例，男58例，女108例，年齡52~80歲，平均65歲，均為新鮮閉合性骨折。其中伸直型骨折152例，其他類型共14例。傷者均有明確的摔傷史及傷后腕關節(jié)疼痛腫脹、局部畸形、腕關節(jié)活動障礙等特征。X線片證實橈骨遠端骨折后，按照AO分類法[2]給骨折分型：A2型 91 例，A3型 43 例，B1型 20 例，C1型12例。其中A2型中76例行手法復位外固定（40例給予石膏外固定，15例行夾板外固定，21例行醫(yī)用外固定支具），15例行切開復位T形鋼板內固定（背側12例，掌側3例）；A3型中13例、B1型中15例均行小切口切開透視下撬撥復位克氏針有限內固定加外固定架外固定；C1型中3例行手法牽引有限復位后外固定架外固定。

1.2 治療方法 手法復位外固定者，均在局部血腫內麻醉下牽引復位，X線透視顯示骨折位置復位好后，行石膏、小夾板或醫(yī)用護具外固定在腕關節(jié)掌屈（或背身）尺偏位。切開復位T形鋼板內固定者，臂叢麻醉下，依據骨折移位方向選擇腕背側或掌側切口，直視下復位骨折，鋼板內固定。小切口切開透視下撬撥復位、克氏針有限內固定加外固定架外固定者，可以做多個小切口，運用克氏針撬撥復位透視后并固定在復位狀態(tài)，對有關節(jié)面塌陷或骨缺損者，可用骨刀插入抬高關節(jié)軟骨后取髂骨植骨，最后上外固定架維持腕關節(jié)在掌屈（或背身）尺偏位。C1型骨折閉合手法復位，恢復橈骨縱軸力線后上外固定架，不強求關節(jié)面的平整。

固定時間：石膏、護具固定者，3 w后間斷拆開，保護下活動腕關節(jié)；外固定架固定者，2 w后改換體位固定腕關節(jié)在中立位，4~6 w去除外固定架。所有外固定者均強調早期活動腕關節(jié)，功能鍛煉對腕關節(jié)功能恢復至關重要。同時進行手指、肘、肩關節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評定 治療后腕關節(jié)功能依據Dienst標準[3]評定分為優(yōu)、良、可、差4個級別。優(yōu)：無掌背側成角畸形，橈骨遠端短縮＜3 mm，關節(jié)面平整；良：橈骨遠端存在＜10°的掌背側成角畸形，短縮3~6 mm，關節(jié)面塌陷＜2 mm；可：存在＜11~14°的掌背側成角畸形，橈骨遠端短縮7~11 mm，關節(jié)面塌陷＜4 mm；差：存在≥15°的掌背側成角畸形，橈骨遠端短縮12 mm以上，關節(jié)面塌陷≥4 mm。

2 結果

本組138例獲得隨訪，平均隨訪時間14個月。骨折均愈合，愈合時間平均7.8 w；掌傾角平均110°，尺偏角平均190°。按Dienst標準評估腕關節(jié)功能恢復及療效：優(yōu) 99 例（71.7%），良 25 例（18.1%），可 8例（5.8%），差 6例（4.3%），優(yōu)良率為 89.9%。

3 討論

對于橈骨遠端骨折，筆者的體會是手法能達到功能復位的穩(wěn)定骨折盡量不手術，復位后外固定首選松緊可調的腕支具；如有難以復位的關節(jié)面骨塊，可依據骨塊大小和部位選擇小切口撬撥復位，克氏針內固定后配合外固定；如有關節(jié)面壓縮塌陷，則需要切開復位關節(jié)面，植骨融合內固定或有限內固定加外固定，因為腕關節(jié)術后疼痛、無力或活動受限均與關節(jié)面畸形愈合有關[4]，故必須盡量復位關節(jié)面。

關于手術入路：對于大塊狀骨折，依據骨折移位方向，選擇掌側或背側切口，以便暴露和復位移位的骨折遠端，然后給予內固定。對于大多數老年骨折，橈骨遠端向橈背側移位，筆者改良了腕背側切口[5]，即背側切口向橈側平移1.5 cm，這樣可以同時暴露橈骨遠端的背側、橈側和掌側，可以很直觀地立體復位骨折。復位骨折并克氏針臨時固定后如要內固定，切口遠端可延向尺側在背側上鎖定板；如用外固定支架，則小切口內有限內固定后，即可經皮進行。

關于外支架固定：外固定架跨腕關節(jié)固定骨折是在持續(xù)的牽引力量下，利用韌帶修復原理[5]糾正骨折的側方、成角和短縮畸形，同時消除了前臂肌群收縮可能導致的骨折再移位。其術后腕關節(jié)活動從第2 w開始，即術后14 d起可間斷松開腕關節(jié)活動球，保護下做腕關節(jié)被動屈伸活動；術后4 w可松開牽引鎖，屈伸時可被動側方活動腕關節(jié)；術后6 w可拆除外支架，不負重下全方位主動活動。

總之，橈骨遠端骨折應依據骨折類型和患者主觀要求制定治療方案，絕大多數通過保守治療可以獲得較滿意的腕關節(jié)功能，不必過分強求解剖復位而太過積極手術治療，即使手術也以簡單有效為宜。

[1]邱貴興.骨科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：301.

[2]趙勇，崔秀仁，王雷，等.橈骨遠端骨折分型研究報告[J].中國骨傷,2008，21（10）:800-801.

[3]Dienst M,Wozusek GE,Seligsond D.Dynamic external fixation for distal radius fracture[J].Clin Orthop,1998,23（5）:920-925.

[4]楊帥，張世民.橈骨遠端骨折畸形愈合與功能恢復的關系[J].中國矯形外科雜志，2010，18（6）：466-467.

[5]陳一平，姚一民，李興鑫.介紹一種橈骨遠端粉碎骨折手術切口[J].中國矯形外科雜志，2010，18（6）：528-529.