乳腺癌術后乳房重建方法的臨床新進展

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乳腺癌術后乳房重建方法的臨床新進展

作者單位:650032 昆明,成都軍區昆明總醫院、昆明醫科大學昆明總醫院臨床學院普通外科

喬丹,崔明,叢雷,宮政,李雯,王建

[關鍵詞]乳房重建；整形修復；假體

隨著顯微外科技術的成熟和材料的不斷改進，乳腺癌術后的乳房重建獲得了較好的美容效果。在臨床實踐中，一部分患者采用即刻乳房重建，包括凝硅膠假體和自體組織的重建。一部分患者采用延期乳房重建。目前根據大多數的研究表明，其安全性是能得到保證的。在治療乳腺癌的同時，既減少了患者的心理負擔，也提高了生活質量。乳房重建的目標是要恢復乳房的形態，保證患者的生活質量及預防和檢測復發。筆者閱讀國內外相關文獻后，對國內外的乳房重建現狀進展及安全性予以綜述。

1乳房重建的必要性和可行性

愛美是每個女性與生俱來的天性。乳腺作為女性的第二性征,具有不尋常的社會心理作用。隨著社會的不斷發展,乳腺癌的發病率逐年上升[1]。對于大部分乳腺癌患者來說,乳腺癌根治術仍作為首選的外科治療方法。但是術后乳房的缺失,不僅給患者帶來身體上的缺陷,還增加了患者精神上的負擔。有學者對乳腺癌根治術后的患者進行調查,結果顯示：1/10的女性情緒低落、抑郁；4/5以上的患者有明顯的形體缺陷感；一半的患者坦言影響到夫妻間的感情[2]。對這些患者來說,乳房的重建不僅填補了身體上的缺失,而且增加了形體的美感、恢復了患者重返社會的自信、提高了她們的生活質量。近年來,乳房重建在國內外不斷推廣應用[3-4],給廣大乳腺癌根治術后的患者帶來了福音。

一個回顧性隊列研究評估了577例乳腺癌患者,其中254例患者行乳腺癌局部切除術,202例患者行單純性乳房切除術,121例患者行乳房重建術[5]。3組對于美容效果的滿意度分別為91%,73%,80%。知覺的降低性吸引力分別是18%,68%,25%。焦慮為38%,69%,55%,抑郁為7%,10%,2%。其他的前瞻性研究中,還沒有發現這種差異[6-8]。這些數據有力的證明了乳腺癌術后的乳房重建的必要性和可行性。

2乳房重建的方式

自19世紀60年代開展乳房重建術以來,醫生們就一直在對手術方式的選擇進行研究與探討,包括假體植入重建,自體組織的移植重建,自體組織移植加假體植入重建。決定乳房重建乳方式,應由患者充分了解,并和醫生討論有關乳房重建的方式后作出。研究證實,病人參與決策的水平是根據其希望和期望值決定的,當患者充分了解重建方式后,并參與制定的手術方式滿意度可能是最高的[9-10]。乳房重建一般包括兩個階段：恢復乳房形態和乳頭乳暈復合體的重建。乳房形態的改造可以使用移植物或自體組織進行重建。術式的選擇是由多種因素影響的,如乳房的大小和形狀,癌癥的位置和類型。

2.1假體乳房重建假體重建可以用于即時乳房重建或延期乳房重建。即時乳房重建是指在乳房切除的同時進行乳房的重建,而延期乳房重建可以在乳房切除術后的任何時間進行。在假體植入重建手術的數十年時間里,報道過的假體有許多種類,不可否認的是,臨床應用至今出現過不少問題,如出血、感染、包膜攣縮、乳房變形、纖維囊形成、假體外露、假體破裂或假體滲漏、氣胸或膿胸等并發癥。

2.1.1Ⅰ期假體植入的乳房重建Ⅰ期假體植入是指在做乳腺癌根治術后立即植入假體,該手術方式不僅使患者避免了因二次手術帶來的痛苦,減少了住院時間,同時也具有手術操作相對簡單,創傷小,術后恢復快等優點。但Ⅰ期植入假體的主要缺點是術中要嚴格止血,防止因包膜攣縮而帶來的乳房變形等問題。

2.1.2Ⅱ期假體植入的乳房重建對于Ⅱ期假體植入的乳房重建,在第一階段乳房切除時,組織擴張器一般放置在胸大肌和前鋸肌之間。術后早期,每周定期向擴張器中注入生理鹽水以進行擴張,平均4~8 w后,注入的生理鹽水體積大于將要植入的凝硅膠假體50~150 ml,達到要求后再維持2~4 w,這樣可使將要植入的乳房假體有足夠的腔隙,也可防止因囊壁攣縮造成乳房硬化,待組織被充分擴張時,即可取出擴張器,植入凝硅膠乳房假體。此方法現已成為乳房重建中重要的方法之一[11]。

2.1.3假體乳房重建的臨床應用及安全性現國內外常用的假體有硅凝膠假體和鹽水假體,在臨床中最常用的有單囊型硅凝膠假體、充注式硅凝膠假體、外閥型毛面雙層假體和毛面硅凝膠假體。隨著技術的發展和材料的改進,假體乳房再造具有手術操作簡單、創傷小、安全性好等優點。有學者提出,假體的植入是否是造成乳腺癌復發的影響因素。筆者通過檢索大量文獻發現,沒有有力的證據顯示乳腺癌假體植入后乳腺癌的復發與假體植入有關[12]。有相關文獻報道[13],即時乳房重建和延期乳房重建都有較好的效果,但即刻乳房重建是我國最常采用的方法,而延期乳房重建是國外目前最常采用的方法[14]。

2.2自體組織乳房重建乳房的重塑可以使用患者自身的組織,包括腹部,背部,臀部和大腿。帶蒂皮瓣轉移是用自己的血管,皮膚,脂肪及肌肉進行轉移,而游離皮瓣的移植則需要血管微血管的再附著。自體組織移植重建的乳房外形更自然,效果更逼真,不存在免疫排斥反應,避免了因植入假體可能帶來的一系列并發癥。

2.2.1橫行腹直肌肌蒂皮瓣(TRAM)及闊肌肌蒂皮瓣(LDMF)乳房重建自1981年TRAM[15]用于乳房再造以來,已經成為世界公認的乳房再造金標準.。Watterson等對556個TRAM乳房重建進行回顧性調查[16],其結果顯示,對于經常吸煙,嚴重肥胖,曾經接受過腹部手術及曾經接受過放療的患者此術式不適合,因為這些因素會增加TRAM乳房重建術后的并發癥；背闊肌是全身最大的扁肌,容易轉移,可折疊,可塑性強。適用于：(1)乳房切除術后沒有足夠的皮膚和下腹部組織再造乳房者或者在醫療上不適合選擇TRAM乳房再造者；(2)以往接受過胸部放療的乳房切除患者；(3)對于乳房較小者可采用擴大背闊肌肌皮瓣技術全自體組織乳房重建[17]。傳統的LDMF術后的短期并發癥是供區的血腫、傷口裂開等,并且因其手術中需要變換體位,不能與乳房切除同時進行[18]。

2.2.2背闊肌肌蒂皮瓣乳房重建的臨床應用及安全性與傳統的背闊肌肌皮瓣重建不同的是,現在常采用保留背闊肌的降支血管蒂背闊肌肌皮瓣或胸背動脈穿支皮瓣重建乳房,前者是更常見的手術方式,不但術后背部運動功能恢復良好,患側的肌力與健側相比無明顯減小,而且術后供區外觀無明顯缺陷,畸形的發生率低,并發癥也較少。

2.2.3自體脂肪組織移植的乳房重建1987年,ASPRS首次發布了脂肪移植報告[19]。近年來,自體脂肪移植越來越受關注,大量文獻顯示,乳腺癌術后的自體脂肪移植后的乳腺癌局部復發率與其他技術相比,無顯著性差異[20-21]。雖然這些證據有力地證明了自體脂肪組織移植的可靠性,但仍需長期隨訪和研究。

3乳頭乳暈的再造

完整的乳房包括乳房體、乳頭和乳暈。乳頭乳暈的再造是乳房再造不可缺少的一部分,往往會起到畫龍點睛的作用。理想的乳頭乳暈重建需要：(1)與健側位置對稱；(2)與健側顏色、組織質地相近；(3)有適當的乳頭凸起。目前公認的乳頭乳暈的重建應在乳房重建術后3~6個月后進行。乳頭重建的方式有對側乳頭移植,小陰唇組織瓣游離移植,耳垂復合組織瓣游離移植等。常用的乳暈重建有健側部分乳暈游離移植,紋身法乳暈重建及其他部位皮膚的乳暈移植。

4放療對乳房再造的影響

為提高術后生存率,降低局部復發轉移,放射治療已經是乳癌根治術后常用的輔助性治療。有文獻研究表明[22],放療對乳房的重建無論是假體植入重建還是自體組織重建影響都很小,治療效果理想。但放療會對重建乳房的美容效果有一定的影響,所以需要選擇適當的時機進行。《NCCN乳腺癌臨床實踐指南》指出,對于自體組織移植的患者來說,最好選擇放療后延期重建；而對于假體重建的患者,則選用即刻假體重建而非延期重建。

5總結

隨著技術及材料的不斷改進和發展,現在國內外醫生們已經基本掌握了乳房重建的方式及方法,每種方式都有其優點及缺點,這要根據患者的個體情況而定。乳腺癌術后的乳房重建已使大多數乳腺癌術后的患者生存質量得到了改善。重建方式的多樣性,還在不斷地探索中進行,這需要整形外科醫生對患者的身體狀況及乳腺癌分期有較好的了解及認識,才能選擇最適合患者的重建方式。早期診斷、早期治療不僅可以使患者的生存率大大提高,同時也給乳房重建手術的實施帶來機會和便利,提高了患者的生存質量。

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(收稿日期:2014-11-13)

文章編號1004-0188(2015)02-0225-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.047

中圖分類號R 737.9

文獻標識碼A

通訊作者:崔明,E-mail：13888273289@qq.com