腹直肌旁切口治療合并髖關節功能障礙輸尿管中段結石

作者單位:610083 成都,成都軍區總醫院泌尿外科(楊　偉,劉祥丹,王　亮,王慶堂,楊　航,陳衛國,曹文鋒,張秉鴻,李沙丹)；解放軍42醫院內一科 (張　琴)

楊　偉,張　琴,劉祥丹,王　亮,王慶堂,楊　航,陳衛國,曹文鋒,張秉鴻,李沙丹

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腹直肌旁切口治療合并髖關節功能障礙輸尿管中段結石

作者單位:610083 成都,成都軍區總醫院泌尿外科(楊偉,劉祥丹,王亮,王慶堂,楊航,陳衛國,曹文鋒,張秉鴻,李沙丹)；解放軍42醫院內一科 (張琴)

楊偉,張琴,劉祥丹,王亮,王慶堂,楊航,陳衛國,曹文鋒,張秉鴻,李沙丹

[摘要]目的觀察經腹直肌旁切口治療合并雙側髖關節功能障礙的輸尿管中段結石臨床療效。方法回顧分析 2009年 10月～2013年 12月我院10例合并雙側髖關節功能障礙的輸尿管中段結石經腹直肌旁切口治療的臨床資料。結果結石取盡率100%,術后無結石殘留、漏尿,腎功能恢復正常。術后3~6個月復查彩超、靜脈腎盂造影,所有患者腎積水不同程度減輕,輸尿管無狹窄。髖關節功能障礙無加重。結論經腹直肌旁切口是治療輸尿管中段結石一種有效方法,具有安全、對肌肉損傷小、療效確切的優點,尤其對于合并雙側髖關節功能障礙的特殊患者,在體外震波碎石、輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石較為困難時,是一種理想的選擇。

[關鍵詞]輸尿管；結石；腹直肌；髖關節；功能障礙

隨著現代微創技術及設備的不斷發展,絕大多數泌尿系結石都可通過微創技術進行治療,目前輸尿管結石的治療方法有體外震波碎石、輸尿管鏡下碎石、經皮腎鏡碎石、腹腔鏡下輸尿管切開取石、開放手術取石等方法,但對于合并雙側髖關節功能障礙的輸尿管中段嵌頓性結石,經腹直肌旁切口開放手術治療是一種理想的選擇。2009年 10月～2013年 12月我院對10例合并雙側髖關節功能障礙的輸尿管中段結石行經腹直肌旁切口開放手術治療,在結石取盡率及對髖關節功能的保護方面取得了滿意療效,現報告如下。

1資料與方法

1.1病例資料本組10例中,男8例,女2例,年齡42~63歲,平均54歲。均伴雙側髖關節功能障礙,病因是股骨頭壞死6例,類風濕性關節炎4例,患病后均未積極治療致屈曲后伸重度受限,不能取截石位；結石位于左側5例,右側3例,雙側2例；4例結石為體檢發現,3例有間歇性腰痛或腎絞痛史,3例有腎功能不全,10例均有不同腎積水。結石直徑1.0~2.5 cm,平均滯留時間8個月,其中5例在院外曾行體外震波碎石治療,但結石位置無明顯變化。結石均位于第4~5腰椎平面,術前根據患者病情行泌尿系彩超、腹部平片、靜脈腎盂造影、CT、磁共振水成像等檢查,常規行尿常規、尿培養檢查；有尿路感染者術前根據藥敏試驗結果選用敏感抗生素抗感染治療。

1.2手術方法所有患者采取氣管插管全麻,患者取平臥位,以結石為中心,在臍旁腹直肌外緣作直切口,依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前、后鞘到達腹膜,在腹膜外沿側腹壁鈍形剝離到達腹膜后間隙,在腰大肌及髂血管前方找到輸尿管,注意保護腰大肌肌膜。用組織鉗夾住結石上方擴張的輸尿管,部分分離結石處輸尿管,注意保護輸尿管血管。若結石嵌頓處輸尿管有扭曲,則同時行輸尿管松解術,于結石所在輸尿管外側無血管走行處縱形切開輸尿管,取石鉗取出結石。因結石均有嵌頓,取石過程中要輕柔,用血管鉗輕輕剝離結石與輸尿管黏膜粘連部,完整取出結石。用8號紅尿管探查輸尿管通暢后,于輸尿管內置入雙J管,4-0可吸收線縫合輸尿管切口。創腔留置引流管于切口旁引出。雙J管留置時間1個月。

1.3術后處理術后早期鼓勵患者活動下肢,預防深靜脈血栓形成。術后采用平臥位與側臥位,患者平臥位時,雙手置于體側,膝關節伸直,足尖用力向里勾,每次持續用力1 min左右,緩慢放下,雙足交替進行。每次鍛煉3~5個,每天鍛煉3~5次,次數逐漸增加,以防肌肉萎縮。抬高患肢,患肢下墊軟枕,直至患者可以下地活動。術后為患者進行被動功能練習。搬動患者時需將髖關節及患肢整個托起,以防骨折脫位,及早向患者宣教預防骨折脫位的重要性,使之從思想上提高認識,并告知具體注意事項,以加強防范意識。本組未發生髖關節骨折脫位。病情允許時,每2 h翻身或更換肢體位置1 次。減少受壓的骨突部位,預防褥瘡。術后早期下床活動應有家屬在旁守護,以防意外。

2結果

10例手術時間40~90 min,術后胃腸功能恢復時間20~48 h,術后住院6~8 d,無腹腔臟器損傷等并發癥。術中結石取盡率100%,術后切口恢復良好,術后1個月經膀胱鏡拔出雙J管。術后3~6個月復查無結石殘留,彩超及靜脈腎盂造影腎積水明顯減輕,輸尿管無狹窄,腎功能恢復正常。髖關節功能障礙無加重。

3討論

輸尿管結石是泌尿外科常見病、多發病,是泌尿系結石中的一種常見類型,臨床上將輸尿管結石分為上、中、下段結石,不同部位、不同情況的結石有相應的治療方法。其中輸尿管中段結石的治療方法有：內科排石治療、體外沖擊波碎石、開放手術取石、輸尿管鏡下碎石術、后腹腔鏡下取石術。目前隨著微創技術的普及和微創器械的改進,對于輸尿管中段結石的首選治療是體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石術,但對于嵌頓性結石的治療,則可采用輸尿管鏡下碎石術、后腹腔鏡下取石術,開放手術取石術。對于在停留時間較長的輸尿管中段結石,結石處輸尿管常存在扭曲,結石周圍多有息肉形成,因為息肉的存在致體外沖擊波碎石將結石粉碎亦無法排除,輸尿管的扭曲及息肉更是造成經尿道輸尿管鏡下碎石失敗的常見原因[1]。

根據EAU/AUA指導小組得出的結論,在特殊情況下或同時需開放手術處理的因素時,采用輸尿管切開取石術[2]。然而,在處理復雜性結石(如腎盂輸尿管連接部梗阻、長段輸尿管狹窄)的情況下,在體位擺放困難(嚴重的肢體攣縮和病態肥胖)的情況下,開放手術是良好的治療選擇。本組10例術中均采用平臥位,與側臥位和俯臥位相比,可以減少術中對髖關節壓迫,能最大限度保護髖關節。與開放輸尿管切開取石術相比,腹腔鏡取石術后并發癥較低、出血少、疼痛少、住院時間及恢復期縮短、美容效果更好[3-6]。然而,與體外震波碎石相比,由于腹腔鏡手術的侵襲性,存在較長恢復時間和更嚴重相關并發癥的風險,有研究建議腹腔鏡輸尿管切開取石術并不作為第一線治療,而可以用于復雜性結石的治療[2]。

通過本組10例的治療效果,結合文獻分析,我們認為：開放手術對于合并雙側髖關節活動障礙的嵌頓性輸尿管中段結石,在其他微創方法或微創設備不足的情況下,仍是首選方法。采用腹直肌旁切口可以最大限度減少肌肉纖維的橫斷,減少創傷,對腹部肌肉力量保護有一定益處；術中采取平臥位,減少了體位對心肺功能的影響；腹膜外入路手術路徑對腸道功能干擾較小；開放手術可同時處理結石合并輸尿管狹窄的情況,以上因素均對患者術后恢復有利。

綜上所述,經腹直肌旁切口是治療輸尿管中段結石的一種有效方法,具有安全、對肌肉損傷小、療效確切的優點,尤其對于合并雙側髖關節功能障礙的特殊患者,在體外震波碎石、輸尿管鏡碎石、經皮腎鏡碎石較為困難時,是一種理想的選擇。

【參考文獻】

[1]黃甫初,鐘惟德,王良圣,等.體外沖擊波與輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石的療效評價[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(6):428.

[2]Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,et al.Guideline for the management of ureteral calculi[J].J Urol,2007,178:2418-2434.

[3]Hruza M,Schulze M,Teber D,et al.Laparoscopic techniques for removal of renal and ureteral calculi[J].J Endourol,2009,23:1713-1718.

[4]Falahatkar S,Khosropanah I,Allahkhah A,et al.Open surgery,laparoscopic surgery,or transureteral lithotripsy-which method? Comparison of ureteral stone management outcomes[J].J Endourol,2011,25:31-34.

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[6]Goel A,Hemal AK.Upper and mid-ureteric stones:a prospective unrandomized comparison of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy[J].BJU Int,2001,88:679-682.

(收稿日期:2014-06-26)

文章編號1004-0188(2015)02-0176-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.02.024

中圖分類號R 691.4

文獻標識碼A