下肢動脈粥樣硬化性疾病的治療

游 毅，陳咸川

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海200437)

下肢動脈粥樣硬化性疾病(1ower extremity atherosclerotic disease，LEAD)指下肢動脈粥樣硬化導致動脈狹窄甚至閉塞，使下肢組織出現慢性或急性缺血癥狀的疾病，是中老年人常見的臨床綜合征。其主要病理變化是動脈內膜或中層發生退行性變和纖維增生，最后導致動脈壁增厚、變硬，失去彈性、管腔狹窄、縮小或閉塞，以至肢體血供障礙，是導致患者足部潰瘍不愈、下肢壞疽和截肢的重要原因。本病的治療大致分為保守治療和手術、介入治療。保守治療有西醫治療、中醫治療、中西醫結合治療、物理治療。本文將近5年國內關于下肢動脈粥樣硬化的臨床治療報道綜述如下。

1 流行病學及診斷

下肢動脈粥樣硬化性疾病起病隱匿，病程較長，不易受到患者的重視，此病患者10年生存率＜60%，75%死于心肌梗死［1］。李覺等［2］選取北京、上海、長沙、廣東、內蒙古和新疆地區的社區自然人群作為研究對象，結果在21 152例受試者中，下肢外周動脈疾病患病率3.08%，標化患病率3.04%;且患病率隨年齡的增加明顯升高［3］，如35歲以上人群為2.1%～6.0%，北京市60歲以上人群為16.4%。此病的診斷標準為:1)有下肢癥狀(間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發少或足部皮膚紫紺)、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失;2)靜息ABI＜0.90，或 TBI＜0.60，或運動后ABI下降20%;3)超聲多普勒檢查和其他影像學檢查(CT血管成像、MRA、血管數字減影造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變［4］。

2 治療方法

2.1 西醫治療 西醫內科治療主要是控制危險因素、抗血小板凝集、改善跛行癥狀和溶栓。1)控制危險因素主要是戒煙、減輕體質量、控制血壓、調節血脂、控制糖尿病等。尹彥亮等［5］通過回顧性分析發現，老年下肢動脈粥樣硬化性疾病患者常有較高的吸煙、高血壓、糖尿病、腦卒中、血脂異常的合并率;TG、FIB水平增高及合并高血壓病者下肢血管病變程度更重，是加劇下肢動脈硬化的主要因素。除此之外，多元線性回歸分析顯示，Hcy與下肢動脈粥樣硬化性疾病呈正相關，認為高同型半胱氨酸血癥是老年心血管疾病的重要危險因素，應積極干預［6］。另外，腎功能的降低與下肢動脈粥樣硬化的發生也有顯著的關系［7］。2)抗血小板藥物和抗凝藥主要是阿司匹林、氯吡格雷、華法林。其可以減少下肢動脈粥樣硬化性疾病患者發生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風險。長期服用阿司匹林可顯著降低心腦血管病病死率及非致死性卒中和心肌梗死發病率;氯吡格雷能有效降低缺血性腦卒中、心急梗死和血管疾病病死的危險。老年人對華法林較敏感，易導致顱內出血等并發癥，應慎用。3)改善跛行癥狀的藥物主要是西洛他唑、銀杏葉制劑、前列腺素類藥物。西洛他唑是磷酸二酯酶抑制劑，抑制血小板聚集，兼能擴張周圍動脈血管，延長疼痛發作周期。國外研究［8］發現，西洛他唑對改善下肢動脈粥樣硬化有作用。銀杏葉片可能通過下調CX43的表達來影響動脈粥樣硬化的發生、發展，通過減少細胞間聯系的通道來減輕動脈粥樣硬化的程度［9］。前列腺素是一種血管活性藥物，可降低血小板黏附率、改善血液黏稠度，具有抗炎及穩定斑塊的作用。呂氏用前列地爾治療下肢動脈粥樣硬化性疾病，觀察臨床癥狀、步行速度、步行距離，有效率達64.8%［10］。臨床上多以聯合用藥治療提高療效［11-12］。

2.2 中西醫結合治療 中醫方面認為，老年人天癸已竭，脾腎漸虛，氣血不足，氣虛無力行血則成瘀，代謝失司而生痰，痰瘀交阻，阻于脈道，膠固難化，則氣機不利，不能榮養化生，氣虛便益甚。腎為先天之本，為元陰元陽所寄;脾為后天之本，為氣血生化之源。《素問·上古天真論》謂:“七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”《景岳全書》云:“血者水谷之精氣也，源源而來，而實化于脾。”老年人脾腎氣陽虛衰，溫煦氣化不足，脾運不健，生濕化痰，痰濕入脈，阻滯血液正常運行，則血行不利而成瘀，并形成氣虛痰瘀之證，即“本虛標實”，“痰”“瘀”為其主要病理產物，而“虛”為主要致病因素。李倩［13］在給予抗動脈粥樣硬化及抗血小板聚集的常規治療上，以當歸四逆湯加減治療下肢動脈粥樣硬化疾病陽虛血瘀證;高印生等［14］在常規用藥基礎上服用補陽還五湯治療氣陰兩虛兼血瘀證的下肢動脈硬化閉塞癥介入治療患者;姜愷等［15］在阿托伐他汀的基礎上加用益氣活血化痰方，結果證實，中西醫聯合應用臨床療效優于單純西藥治療。

在成藥的應用方面，曾燕靜等［16］用溫膽片治療痰濁型高血壓患者下肢動脈粥樣硬化;李德梅等［17］用三七通舒治療糖尿病合并下肢動脈硬化，對照組僅用腸溶阿司匹林對比，觀察臨床癥狀，血糖、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等生化指標及下肢動脈超聲變化，結果中藥組療效高于對照組，且有統計學意義;丹紅注射液［18］、疏血通注射液［19］也被臨床運用于治療糖尿病下肢動脈粥樣硬化閉塞癥。

在中藥外用方面，洪秀琴等［20］將90例有不同程度下肢動脈粥樣硬化的60歲以上老年住院病人分別給予中藥足浴+西藥、中藥足浴、西藥治療，治療60 d后，結果中藥足浴聯合西藥組下肢動脈斑塊大小、血管內徑、中—內膜厚度、血流速度、血脂水平和踝肱指數的變化方面，明顯優于足浴組和西藥組，中藥足浴組改善下肢血液循環和踝肱指數優于西藥組。李娟等［21］將血栓通用超聲導入的辦法治療此病，也取得了一定的效果。李軍等［22］用當歸注射液和維生素B12注射液注入足三里、三陰交，治療后根據下肢涼感、間歇性跛行、靜息痛臨床癥狀的改變及踝肱指數和足背動脈血流速度評定治療效果。

2.3 物理治療 陳祁［23］報道用空氣波壓力治療儀治療老年下肢動脈粥樣硬化性疾病，可明顯改善自覺癥狀，總有效率達90%，且治療前后患者ABI和足背動脈血流量亦有明顯改善(P＜0.01)，患者未出現不適反應。

2.4 手術治療 雖然此類方法具有創傷性、可能出現并發癥及病死率，但是卻能有效地通暢血管、減少截肢率。長期以來，如果滿足手術指征且耐受性良好，傳統的開放性手術是西醫治療下肢動脈粥樣硬化閉塞癥的首選。根據病變部位及程度的不同，采取的手術各異，分別有血栓內膜剝脫術、補片血管成形術、動脈間置或旁路轉流術以及解剖外動脈旁路轉流術。其中自體材料可選擇大隱靜脈、頭臂靜脈、橈動脈和髂內動脈;人工材料包括滌綸和膨體聚四氟乙烯等［24］。

2.5 介入療法 目前，下肢動脈粥樣硬化的血管腔內治療技術已廣泛使用，且有較高的成功率和較好的遠期療效［25］。外周血管疾病診療指南指出，下肢動脈粥樣硬化性疾病介入治療的指征包括癥狀影響患者的生活方式、藥物治療無效、靜息疼痛、皮膚潰瘍及壞疽。其治療方法可分為動脈內導管溶栓術、經皮血管腔內球囊擴張成形術(PTA)和經皮血管內支架置入術等［26］。臨床上有經皮血管成形術聯合外科手術［27］及手術聯合介入治療［28］的報道。

3 小結

目前臨床觀察尚未發現中醫藥對肝腎功能的影響［29］，加之中醫藥治療可內外同治，標本兼治，可協同作用提高療效。另外，西醫的康復療法在肢體治療上具有一定優勢，如空氣波壓力治療儀對老年下肢血管病變有一定的療效;外科手術和介入療法雖然有創傷且可能出現并發癥及病死率，但是其治療地位無可替代。介入療法相比傳統外科開放手術而言，創傷小、手術時間短、恢復快、可重復治療是其優點，但是具有一定再狹窄率，長期療效不如傳統外科開放手術［30］。一般而言，對于老年、手術高危者、自體血管不能用作移植材料、流出道差者，介入治療還是進行救肢的首選方法。開放性手術更適用于年輕、全身情況良好及可采用自體血管作為移植材料的患者［31］。

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