治肝法在潰瘍性結(jié)腸炎中的應(yīng)用

李 平，沈 洪通信作者：沈 洪，博士研究生導(dǎo)師，電話－8587859，電子信箱－shenhong999＠6.com，徐珍珍（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京0046；.江蘇省中醫(yī)院消化科，南京009；.江蘇省第二中醫(yī)院，南京007）

治肝法在潰瘍性結(jié)腸炎中的應(yīng)用

李 平1，沈 洪2*通信作者：沈 洪，博士研究生導(dǎo)師，電話－13851872859，電子信箱－shenhong999＠163.com，徐珍珍3
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210046；2.江蘇省中醫(yī)院消化科，南京210029；3.江蘇省第二中醫(yī)院，南京210017）

沈洪教授根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為本病發(fā)病多在先天稟賦不足、脾胃功能失健的基礎(chǔ)上感受濕熱之邪，或是恣食肥甘厚膩，釀生濕熱，或寒濕化熱客于腸腑，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，通降不利，血行瘀滯，肉腐血敗，脂絡(luò)受損而成。病位在大腸，病機(jī)根本在脾。肝與脾、大腸在生理、病理上關(guān)系密切，治療上應(yīng)注重調(diào)肝護(hù)肝，靈活運(yùn)用治肝之法，可減輕患者痛苦，緩解臨床癥狀，減少病情復(fù)發(fā)。

潰瘍性結(jié)腸炎；治肝法；辨證論治；用藥經(jīng)驗(yàn)

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，臨床以腹瀉、腹痛及黏液膿血便為主要癥狀，可伴有不同程度的全身癥狀及腸外表現(xiàn)，是一種病因復(fù)雜、病程漫長(zhǎng)、病情多變、纏綿難愈的疾病，治愈難度大，復(fù)發(fā)率高，且有較高的癌變傾向，被WHO列為現(xiàn)代難治病之一［1］。本病可發(fā)生于任何年齡，多見于20～40歲，亦可見于兒童或老年人，男女發(fā)病無明顯差別。我國(guó)的潰瘍性結(jié)腸炎患者多見于中、青年，以輕、中度為主，近年來隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變、對(duì)本病認(rèn)識(shí)水平的提高以及腸鏡檢查的普遍開展，UC發(fā)病在我國(guó)呈明顯增多趨勢(shì)。

本病病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前的研究認(rèn)為其發(fā)病與遺傳因素、環(huán)境因素、免疫因素密切相關(guān)。近年來，UC發(fā)病與微血管損傷、腸道黏膜屏障及腸道微生態(tài)關(guān)系也日益受到重視。治療藥物除了包括氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物治療、心理治療等外，中醫(yī)藥治療UC也越來越多的應(yīng)用于臨床，且取得的療效顯著。導(dǎo)師沈洪教授根據(jù)UC的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為本病發(fā)病多在先天稟賦不足、脾胃功能失健的基礎(chǔ)上感受濕熱之邪，或是恣食肥甘厚膩，釀生濕熱，或寒濕化熱客于腸腑，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，通降不利，血行瘀滯。肉腐血敗，脂絡(luò)受損而成內(nèi)瘍。其病位在大腸，病機(jī)根本在脾，而肝與脾、大腸在生理病理上關(guān)系密切，沈洪教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療潰瘍性結(jié)腸炎過程中，尤為重視治肝法的運(yùn)用，臨床療效顯著。筆者臨證期間對(duì)此體會(huì)頗深，現(xiàn)將其觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)與肝的關(guān)系

1.1 治脾先治肝 肝與脾胃在生理功能上關(guān)系十分密切，在病理上則相互影響。脾胃屬于中焦，是人體氣、血、津、液等升降出入之樞紐，脾主升清，胃主降濁，其升降正常，出入有序，方可維持機(jī)體的各種正常生理功能，維持氣血津液正常的化生和輸布，正氣充實(shí)亦能有助于祛邪。肝為剛臟，主疏泄，與人體的氣機(jī)運(yùn)行和情志變化直接相關(guān)；肝臟的正常疏泄調(diào)達(dá)是脾胃功能正常的先決條件，肝臟的疏泄正常，人體氣血暢達(dá)，脾能升清，胃能降濁，心血暢行，肺氣宣肅，腎藏泄有度，則“氣血沖和，百病不生”［2］。若肝疏泄功能失職，脾土壅滯，大腸腑氣不暢，腸絡(luò)之血與腸中津液滯結(jié)，腐潰腸膜，下黏液膿血，再者肝脾共同調(diào)暢中焦氣機(jī)，肝脾不和，水濕運(yùn)化失和，滯于腸間，氣滯血瘀，損傷腸道脈絡(luò)，亦可發(fā)為泄瀉、膿血?！堆C論》曰：“木之性主于疏泄之，而水谷乃化。”《景岳全書·泄瀉》中明確指出泄瀉與肝脾的關(guān)系：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)挾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾兩臟之病。蓋以肝木克土。脾氣受傷而然。使脾氣本強(qiáng)，即有肝郁，未必能人，今既易傷，則脾氣非強(qiáng)可知矣”。而潰瘍性結(jié)腸炎病人以脾虛為本，脾胃虛弱，稍有不遂，肝木極易乘侮而發(fā)病或使病情加重。正所謂扶脾需抑肝，肝弱則脾強(qiáng)矣，脾得補(bǔ)也。

1.2 肝與大腸相通 “肝與大腸相通”一句最早見于明朝著名醫(yī)家李梃《醫(yī)學(xué)入門》，李梃注：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主。”而并未對(duì)其機(jī)理作出分析。現(xiàn)代學(xué)者研究［3］認(rèn)為肝與大腸在生理上關(guān)系密切：大腸具金體而兼土性，在克制木氣的同時(shí)又受木氣的克制。亦即肝木疏泄，大腸土性應(yīng)肝木之疏泄而運(yùn)行，又以大腸金性之?dāng)科街聘文?，魄門收閉，以防肝木疏泄太過，使之不至于過度而傷肝氣?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“志有余則腹脹夕食泄?！薄秱摗返?71條：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”明確表明了肝之功能異常造成大腸開闔失常。

2 臨床癥狀與肝的關(guān)系

UC臨床以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要表現(xiàn)，且反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，這些均與肝有密切的聯(lián)系，肝的疏泄功能直接影響著氣機(jī)的調(diào)暢，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣是血液運(yùn)行的動(dòng)力，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣機(jī)失利，脾運(yùn)壅滯，則釀生濕邪，化而生熱，病久則傷陰、傷陽，氣滯、血瘀、濕阻三者互為因果，下迫大腸，臨床上常出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便同時(shí)出現(xiàn)或單一出現(xiàn)。

3 治肝特點(diǎn)與用藥經(jīng)驗(yàn)

沈師根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病特點(diǎn)［4］，認(rèn)為活動(dòng)期濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸腑、氣滯血瘀、血敗肉腐化膿，以實(shí)證為主，治以清腸化濕，調(diào)氣活血，生肌斂瘍，佐以清肝、瀉肝；緩解期脾虛為本，屬于虛實(shí)夾雜證，以正虛邪戀，運(yùn)化失健為主，治以健脾助運(yùn)，同時(shí)參以養(yǎng)肝、柔肝。

3.1 清肝火，泄肝熱 適用于UC證型屬大腸濕熱者，癥見腹痛，腹瀉，黏膜膿血便，里急后重，肛門灼熱，口苦，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。沈師在選方上常以芍藥湯合白頭翁湯化裁，常用藥物有黃連、黃芩、白頭翁、秦皮、木香、苦參等，為防止清泄太過，常在此基礎(chǔ)上加入和營(yíng)生津之品，常以赤芍、白芍同時(shí)使用，赤芍苦而微寒，性散，以瀉為用，具清熱涼血，祛瘀止痛之力；白芍苦酸微寒，性斂，以補(bǔ)為功，有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛之效。赤芍養(yǎng)血活滯，白芍養(yǎng)血和營(yíng)，二藥配對(duì)，一散一斂，一瀉一補(bǔ)，共奏清熱涼血，養(yǎng)血活血，柔肝止痛之功。便血不止者，常加入槐花、地榆、仙鶴草等，仙鶴草亦名瀉痢草，既能涼血止血，又擅行瘀補(bǔ)虛，對(duì)本病急性期和緩解期均可適量運(yùn)用。紫草涼血行瘀，用常規(guī)涼血藥效欠著者，加入紫草，常獲良效。病情好轉(zhuǎn)后，仍間斷用之，可以防復(fù)發(fā)，利于腸黏膜組織潰瘍病變的愈合。腹痛顯著者，可在辨證基礎(chǔ)上加用牡丹皮、敗醬草清腸涼血行瘀。

3.2 調(diào)肝氣，解肝郁 多見于UC證型屬肝郁脾虛者，癥見腹痛則瀉，瀉后痛減，腹瀉發(fā)作常與情志因素有關(guān)，黏液便，胸脅脹悶，喜嘆息，納差腹脹，矢氣較頻，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦或弦細(xì)。沈師在選方上以痛瀉要方加減，藥用白芍、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮等，吾師認(rèn)為此證膿血便較少見，可辨證為“氣分證”，重在疏理氣機(jī)，以暢肝用，每用青皮、枳殼、佛手、烏藥等疏肝理氣，腹痛久治不愈者，亦加入徐長(zhǎng)卿、延胡索等疏肝止痛，此外吾師在疏肝外亦不忘健脾，理氣時(shí)亦不忘和營(yíng)，故于此之上常加入茯苓、炒薏苡仁、山藥等實(shí)脾土，又可祛濕之品，治療效果良好。

3.3 養(yǎng)肝血，滋肝陰 多用于UC證型屬陰虛腸燥者，癥見大便秘結(jié)或帶少量膿血，虛坐努責(zé)，腹痛綿綿，心煩易怒，午后低熱，形瘦乏力，口燥咽干，舌質(zhì)紅，舌苔燥少津，脈細(xì)數(shù)。本證型常見于UC病程日久，病者多伴有情志不遂、抑郁、惱怒等，日久化火傷陰，或久病及腎，腎精不足，導(dǎo)致肝血虧虛，肝陰不足。吾師常用四物湯合增液湯加減，藥用當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血止血，生地黃滋陰補(bǔ)血，滋水涵木，白芍養(yǎng)血柔肝，玄參滋陰潤(rùn)燥，壯水制火，麥冬養(yǎng)胃陰以潤(rùn)腸燥，現(xiàn)代研究表明增液湯具有增強(qiáng)免疫，提高機(jī)體適應(yīng)性，抗炎，降低血管通透性作用，吾師對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎大便干結(jié)的患者常用此方，屢用屢效。

3.4 溫肝陽，散肝寒 適用于UC證型屬脾腎陽虛者，癥見久瀉不止，大便清稀或伴有完谷不化，或黎明前瀉，臍中腹痛，喜溫喜按，腰膝酸軟，形寒肢冷，食少神疲，面色白，舌質(zhì)淡，舌體胖有齒痕，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)或尺脈弱。本型多見于UC日久不愈，素體屬寒濕或陽虛體質(zhì)的患者，沈師常以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合理中湯加減，藥用吳茱萸溫肝助陽，理氣散寒，配以桂枝之升發(fā)，加強(qiáng)溫肝之效，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，防燥熱傷血，黨參、白術(shù)健脾止瀉，木香、烏藥行氣調(diào)氣，若腹痛較甚者，常在此基礎(chǔ)上加入烏梅、木瓜斂肝止痛，大便帶血者亦加入炮姜溫中止血。

此外，沈師在潰瘍性結(jié)腸炎中亦運(yùn)用祛風(fēng)藥，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“中央生濕，濕生土……風(fēng)勝濕”。尤其適用于UC辨證為脾虛濕蘊(yùn)的患者，沈師臨床上每用辛溫之防風(fēng)，取其升散之性，辛能疏肝理脾止痛，升散有祛風(fēng)除濕之功，且常與黃芪配伍，增強(qiáng)其祛風(fēng)勝濕之力，便血較多者，常與荊芥穗、當(dāng)歸配伍，養(yǎng)血祛風(fēng)，和絡(luò)止血。對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎暴痢不止者，吾師遵《素問·至真要大論》：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！闭J(rèn)為UC病勢(shì)變化迅速，病情程度嚴(yán)重的患者往往與“風(fēng)”有關(guān)，此時(shí)患者臨床多伴有發(fā)熱，常加入蟲類藥如僵蠶、蟬蛻、露蜂房等熄風(fēng)通絡(luò)，金銀花、連翹等透熱散結(jié)，配合西藥使用，臨床療效確切。

總之，沈洪教授在臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎上注重調(diào)肝護(hù)肝，靈活運(yùn)用治肝之法，?？蓽p輕患者痛苦，緩解臨床癥狀，減少病情復(fù)發(fā)，每收奇效。

［1］沈洪，汪芳裕，于成功，等.潰瘍性結(jié)腸炎——中西醫(yī)的過去、現(xiàn)在與未來［M］.南京：東南大學(xué)出版社，2012：3-4.

［2］周曉青.從肝論治慢性潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)瑣談［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43（4）：73.

［3］陳英杰.“肝與大腸相通”探析［J］.中醫(yī)研究，2007，20（11）：3-8.

［4］沈洪.潰瘍性結(jié)腸炎治療用藥的幾個(gè)特點(diǎn)［J］.江蘇中醫(yī)藥，2006，27（1）：15-16.

Application of treating liver method for ulcerative colitis

LIPing1，SHEN Hong2*，XU Zhenzhen3

（1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China；

2.Gastroenterology department，Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing 210029，China；

3.The Second Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing 210017，China）

According to the clinical characteristics of ulcerative colitis（UC），professor SHEN Hong considered that the pathogenesis of the disease is feeling the evilof damp-heatbased on inadequate naturalendowmentand dysfunction of spleenand stomach，or producing damp-heat after eating something too greasy，or due to the obstruction of heat came from cold and damp in the intestine，qimovement and tongjiang were impeded，blood was stagnated and the fresh was rotten and the blood was decayed，then damaged fat collateralswere formed.The disease was located in the large intestine，while its basic pathogenesis is located in the spleen.As the liver has closed physiological and pathological relationship with the spleen and lapse intestine，the emphasis on tonifying and protecting the liver and use themethod of treating liver flexibly can usually alleviate the agony of the patients，ease the clinical symptoms and reduce the relapse of the disease.

ulcerative colitis；method of treating liver；treatment based on syndrome differentiation；drug experience

book=280,ebook=66

R256.39

A

2095－6258（2015）02－0280－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.022

2014－10－19）

國(guó)家科技部“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2006BAI04A14）；全國(guó)名老中醫(yī)單兆偉傳承工作室項(xiàng)目。

李 平（1989－），男，碩士研究生，主要從事脾胃病研究。