臨床醫生應關注老年綜合征與老年綜合評估

楊 穎，董碧蓉

(1.成都醫學院，四川 成都 610081；

2.四川大學華西醫院老年醫學中心，四川 成都 610041)

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臨床醫生應關注老年綜合征與老年綜合評估

楊 穎1，董碧蓉2

(1.成都醫學院，四川 成都 610081；

2.四川大學華西醫院老年醫學中心，四川 成都 610041)

老年綜合征是指在老年人中出現一系列嚴重損害老年人的生活能力、生活質量和顯著縮短預期壽命的非特異性癥狀和體征。老年綜合評估是指全面關注與老年人健康和功能狀態相關的所有問題，對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經濟等多方面進行全面評估。但中國大陸多數醫療機構還未將老年綜合評估列入服務范疇，本文就從老年綜合征的概念、特點，老年綜合評估的工具、應用及老年綜合征及老年綜合評估的聯系等方面進行綜述，強調臨床醫生應重視老年綜合征與老年綜合評估。

老年；老年綜合征；老年綜合評估；慢性疾病

隨著人口老齡化的進展，臨床醫師需要接診越來越多的老年人。他們遇到的健康問題遠比年輕人多而復雜，不僅患有多種慢性疾病和老年綜合征，還有復雜的心理和社會問題。生理、心理和社會因素三者息息相關，共同影響了老年人的健康狀態。遺憾的是，傳統的醫學評估僅能發現疾病，卻對老年患者的評估(包括軀體功能、精神健康狀況和社會環境問題的評估等)還缺乏一定認識。因此，需要一種綜合評估的方法才能發現老年人所有潛在的問題。

早在中國古代，傳統的中醫就已把人體看成一個以心為主宰、以五臟為中心的統一體，在整體觀念指導下來診治患者。而在當代中國，許多醫生擅長專科治療，但往往忽略“人乃一整體”的觀念。而目前國際上許多老齡化程度較高的國家，已將老年綜合評估作為診療常規，因中國大陸多數醫療機構還未將老年綜合評估列入服務范疇[1]，本文就臨床醫生應加強關注老年綜合征與老年綜合評估的問題進行綜述。

1 什么是老年綜合征

隨著增齡及各器官系統功能的逐漸老化(尤其是軀體和精神系統)，在老年人中會出現一系列非特異性癥狀和體征，這些癥狀嚴重損害老年人的生活能力、影響老年人的生活質量和顯著縮短預期壽命。這種由多種原因或多種疾病造成的非特異性的同一臨床表現或問題概括為老年綜合征。常見的老年綜合征包括跌倒、壓瘡、疼痛、失眠、認知功能障礙、老年性尿失禁、便秘、老年營養不良、暈厥和眩暈、譫妄、睡眠障礙、聽力障礙、抑郁癥和衰弱綜合征等，它們與傳統臨床醫學提到的綜合征有著本質的區別。老年綜合征強調的是一種臨床表現背后由多種原因導致，而臨床醫學中的綜合征則是指一種病因導致多種表現。

2 什么是老年綜合評估

老年綜合評估簡稱CGA (comprehensive geriatric assessment)，是在20世紀40年代由英國米德爾塞克斯醫院的Marjory首次提出的[2]，當時是為了給臨床沒有治療希望的脆弱老年人做詳細評估及適當地給予全面照護，從而使其恢復活動功能并重返家庭。此后，CGA的概念逐步被臨床所接受并應用開來。CGA是將患者作為社會中的一員，全面關注與老年人健康和功能狀態相關的所有問題，對老年患者的疾病、體能、認知、心理、社會和經濟等多層面進行全面評估[3]。

3 老年綜合評估的特點

CGA不同于傳統的醫學評估，首先體現在“綜合”二字上，除了評估老人最主要的疾病，還包括評估老年人群的功能狀態、醫學心理學、社會學、生存環境與生活質量等方面所具有的能力和存在的問題；其次，CGA需要多臨床學科參與，以一種以“人”為中心的多緯度、跨學科的診斷過程，依生物-心理-社會-環境的模式為依據，為制訂全面的、有針對性的預防、保健、治療、康復和護理計劃提供依據和指導。最后，它評估的內容主要包括篩查引起老人疾病和增加死亡風險因素，通過應用CGA可早期發現老年人潛在的多種臨床問題，是老年衛生事業發展不可少的工具[4]。

4 老年綜合評估的意義和作用

4.1 對醫療服務機構的作用 CGA可以減少對醫院資源的占用，讓患者及時出院回家或轉介到其他老年醫療衛生服務機構，可以為不同層次的人提供不同的醫療服務，對患者存在的問題進行準確定位，選擇最佳的治療或個案管理方案，如為瀕死者或多病者制定正確的管理方案。

4.2 對醫護人員的作用 CGA可以提高對老年疾病診斷的正確性，便于隨時監測老年患者疾病的臨床變化，及時了解和掌握老年患者的功能狀態，直到康復方案的確定，適時進行康復效果的評價。同時可以提高護理質量，有助于照料環境和服務設施的選擇，推測老年患者的預后，有效進行老年健康管理。

4.3 對社會保障部門的作用 可以合理使用醫療費用，避免無益消費，向服務對象提供合理的服務內容，避免人為的兩個極端：過度醫療、過度服務和醫療、服務不足。對社會工作者的作用：合理提供社會服務，避免過度服務。

4.4 對家庭成員的作用 可以優化生活場所，正確了解親屬的身體狀況，提供最佳的生活幫助，為搬家遷移提供理論支持。

4.5 對老年患者的作用 可以了解自己，避免無謂損傷，能促進康復，提高生活能力，全面提高生活質量，減少殘疾與殘廢，便于適時轉診、轉院，減少醫療費用支出，增強老年人群的健康管理意識。

5 老年綜合評估的目的

老年綜合評估的目的包括：及早發現患者潛在的功能缺陷；明確患者的醫療和護理需求；制定可行的治療干預策略；進行隨訪，評估干預效果和調整治療計劃和策略；安排患者合理使用慢性長期的醫療和護理服務。

6 老年綜合評估的目標人群

高齡、有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害，能通過CGA和干預而獲益的脆弱老人(frail elderly)。即包括>75歲、有日常生活能力減退、多種慢性疾病、服多種藥物、多次住院、有心理(抑郁、癡呆)或社會問題(獨居、無社會支持、受虐)的老年人。近年對老年綜合評估的評估對象還存在著較大的爭議，多數研究者將年齡、生理疾患、老年征象、功能受損作為考慮因素，并排除功能喪失、終末期患者和嚴重癡呆的老年人，因為這部分人最有可能從CGA中受益。這種標準能明顯降低住院率，提高短期生存率，改善功能、精神狀態，減少用藥數量。

7 老年綜合評估的類型

如何對CGA進行分類，目前有多種提法，概括地講，CGA可根據評估的目的、場所和時間等進行分類。

7.1 按評估的目的分類 診療評估、康復評估、護理評估、臨床用藥評估。

7.2 按評估的場所分類 醫院評估、社區評估和家庭評估。

7.3 按評估的時間分類 院前評估、入院評估、院中評估、出院評估和院后追蹤評估。

8 老年綜合評估工具及選擇

國外已經制定多種老年評估量表，是目前老年特異性自我健康評估且評估證據最多的評估工具。(1)美國老年人資源和服務操作功能評估(Older American Resources and Services, OARS)問卷有多種，內容全，使用時間長，范圍廣，常用的有ADL量表、MMSE評估、全面衰退量表(global deterioration scale，GDS量表)、簡易營養評估量表(mini nutritional assessment,MNA量表)等。(2)綜合評估量表(comprehensive assesment and referral evaluation, CARE)含4個核心方面1 500個項目，覆蓋了老年人心理、生理、營養、社會、經濟等問題。(3)LEIPAD量表，據現實的環境特點和老化過程中生物社會因素的變化來制定。通過對老年人身體、社會、認知功能、經濟狀況、環境、性功能來衡量。(4)生活質量量表(老年版)分3種：完整版、縮略版和簡潔版，各包括111個、54個、24個項目，涵蓋個人生理、心理、精神，對社區生活、社會的歸屬性，老化、休閑實踐的演變過程。由于CGA內容繁多，臨床應用受到限制，因此目前CGA的主要評估對象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫療機構之間CGA內容略有不同，但主要評估的內容基本一致。目前尚沒有全球標準化CGA的相關共識或指南[5]，國內老年綜合評估報道較少，主要集中在社區老年人健康問題及其危險因素分析[6]，以醫院為基礎的老年綜合評估還屬空白，也沒有針對我國老年人特點的普適性的CGA評估量表[7]。

除量表外，也常用到一些簡單的測試方法，如TUG實驗(time up to go test)、簡易體能狀況(short physical performance battery，SPPB)、畫鐘實驗(clock drawing test， CDT)，反復唾液吞咽測試(repetitive saliva swallowing test，RSST)等。

9 老年綜合評估的應用

老年病患者一種疾病可能會有幾種老年綜合征的表現，而不同的疾病也會有同一種老年綜合征的表現，這些都給老年病的診斷帶來一定的困難，甚至誤診，從而導致治療難度的加大，如上所述老年綜合評估可全面了解老年人群的健康狀況，因而近年來CGA的應用越來越廣泛，可用于如下情況。

9.1 老年綜合評估對老年共病的應用 老年人共存疾病是指2種或2種以上慢性病共存于同一個老年人，簡稱為“共病”，也稱多種慢性病共存或多病共存(multimorbidity,MM；multiple chronic conditions,MCC；multiple co-morbidity，MCM)[8]。目前的臨床單病種指南還存在局限性，旨在解決單個臨床問題，如果把這些指南生搬硬套、照本宣科地用于共病管理會存在潛在危害性[9]。CGA是共病處理的具體措施之一，對共病老年患者進行CGA，可全面了解老人整體情況、目前治療方案實施情況、患者依從性及依從性不好的原因等[10]，只有全面才可能最大程度減少誤診和漏診，了解患者情況，才可能制訂出最佳的治療方案。

9.2 老年綜合評估在老年康復中的應用 人口老齡化使社會對老年康復醫療服務的需求迅速增長，康復醫療將是未來社會醫療保障的一個重要方面。CGA是老年康復醫學中的一種重要的全面評估方法。CGA強調老人功能狀態和生活質量，可綜合評估病情、醫療需求及判斷預后，有助于制定全面、可行和個體化的康復治療方案，使老年患者能最大限度地維持功能，提高生活質量[7]。

9.3 老年綜合評估在老年醫療服務中的應用

9.3.1 在老年病急性期醫療服務中，重點評估老年患者各種臟器結構與功能狀態和危及生命的主要病變，對于需手術的患者，需做好圍手術期的老年綜合評估；對于轉診的患者，需做好出院的老年綜合評估并據評估推薦后續的治療。有研究表明，在識別高危老年患者接受重新入院治療方面，CGA也有重要的潛在意義[11]。Ellis等[12]對6個國家的10 315例住院老人疾病急性期進行的一項Meta分析顯示，老年綜合評估增加患者存活可能性，以及增加緊急入院治療后在自己家里生活的可能性，并且，進行CGA相對于一般醫療服務降低了潛在的醫療成本。

9.3.2 在老年長期照護服務中，重點是針對失能老年患者，不僅要評估他們的軀體功能狀況和精神心理狀況，還應全面評估他們的社會支持、經濟來源、生存環境和生活質量，以便為他們制定切實可行的照護措施。最新研究發現，定性研究結果表明長期照護中使用CGA描述臨床基線健康狀況可及時為醫生提供臨床決策[13]。

9.3.3 在老年臨終關懷服務中重點是針對腫瘤晚期患者或其他生命末期患者，評估老年患者的營養狀況、宗教信仰追求、老年綜合征和老年問題等。CGA往往是處理患者的第一步，通過CGA，可全面了解患者軀體、精神、心理、環境等方面的需求，以助于幫助患者提供積極、全面的醫療關懷服務，以解除患者痛苦、提高生命質量，同時便于給家屬提供咨詢、培訓教育和居喪關懷等。

9.3.4 在社區衛生服務機構中重點是老年健康管理、老年慢病防控、老年日托服務和居家醫療服務等，為老人做出綜合評估，以便盡早發現一些潛在的老年疾病風險或已經發生的老年疾病，做到早期預防、早期診斷、早期干預和科學管理[1]。有研究表明CGA有助于早期識別和治療社區老人老年綜合征的發病情況，提高老人生存率和生活質量[14]。另外，有研究報道，除認知功能外，老人自評和臨床醫生評估差異不大[15]，所以老人可以在家自己評估，既減少老人經濟成本又節約醫療資源，便于在社區很好地開展。

老年臨床實踐中常常會用到CGA。1993年，一項包含4 929名CGA組和4 912名對照組為研究對象的28個對照研究的Meta分析顯示，采用CGA進行老年患者的管理可以有效提高老年患者的生存率和功能；而2004年，一項針對9項研究的Meta分析顯示，CGA可以降低短期死亡率(1年)，而對長期死亡率無明顯影響。近年來，多方面有力證據表明，CGA在老年臨床實踐中有效[16],能改善患者的功能狀態、生活質量、住院時間和再住院率[17-19]，同時可預測住院老人的死亡率與不良后果發生率[20]。老年綜合評估是老年醫學的核心技術，正確掌握和合理應用其技術與方法，對老年病急性期的診治、急性后期和亞急性期的中期照護、長期照料、臨終關懷與社區慢病防控等都具有重要的指導作用和臨床應用價值。

9.4 老年綜合評估在其他專科中的應用 CGA現已得到日益廣泛的應用，除了老年科醫生，其他專科如腫瘤科、泌尿科等科室也越來越重視應用CGA，如Kalsi等[21]在倫敦醫院對135名正在接受化療的大于70歲的老人研究發現，進行老年綜合評估的老人更容易按計劃完成化療，且更少的老人要求調整方案，通過老年綜合評估提高了化療耐受性；Soysal等[22]發現CGA便于發現腎衰透析患者的早期問題,從而采取必要的預防措施,盡快開始治療,提高生活質量，建議CAG應定期用于腎衰透析患者。

除上述情況外，CAG對急診科和急性病房治療的患者、外科手術患者、出院患者、發生跌倒的社區居住患者也有效[23-25]。總之，大部分有關CGA的隨機對照的臨床研究結果是肯定的。

10 老年綜合評估與老年綜合征

老年綜合評估與老年綜合征關系緊密，CGA的內容常常圍繞老年綜合征而展開，如MMSE可用于評估有無癡呆，Mini-Cog可用于評估有無認知功能障礙，ADL量表可用于評估有無大小便失禁及跌倒的可能等，同時，CGA是了解老人有無老年綜合征的重要方法，尤其對老年綜合征早期有獨特的優勢，如多項文獻提到用CGA的方法可了解老人的認知功能、跌倒的風險等[26-27]。

專科醫生往往容易發現自己擅長的疾病，忽略老年綜合征的存在，必然存在誤診、漏診、多藥共用等等問題，進一步損害老人的健康。如記憶力下降是常見的老年綜合征之一，它普遍存在但又很容易被忽略。一方面，由于老年人對于記憶力下降認識不足，多認為是衰老正常現象而未加重視；另一方面，醫療機構及醫務人員對于篩查并發現早期認知功能障礙及癡呆患者的敏感性還有待提高。臨床醫生應該對老年綜合征多加重視，并將CGA的方法很好地應用于老年綜合征。

11 小 結

老年綜合征可能發生于任何老年患者且是醫護人員需要解決的常見問題，而CGA是醫生面對老人的重要方法之一，不僅CGA是一種低成本項目，而且CGA可以很好地提高疾病診斷的準確率，改善ADL和認知功能，提高生活質量，降低醫療需求和費用，改善居住環境的適宜性，增加居家保健和社會服務等。CGA充分體現了老年醫學的服務宗旨和以人為本的醫療理念，合理利用有限的醫療資源為老人提供高效的醫療服務將有助于促進延長老人健康壽命。

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更 正 啟 事

本刊2015年第41卷第5期張英強、龔巧巧所著論文《加用無比山藥丸治療腎性血尿的臨床觀察》為“成都市科技局科研項目”(編號11PPYB005SF)，因編校失誤致使項目名稱與項目編號漏排，特此更正。

《現代臨床醫學》編輯部

董碧蓉，birongdong@163.com

R592

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.06.023

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20151113.1337.034.html

2015-07-10)