負壓封閉引流技術在成人重癥破傷風治療中的作用

王彥亭，李志春，孔慶利，姚仁福，張仕祥，邵建楠，李曉林

（1.楚雄州人民醫院 骨科，云南 楚雄 郵編675000 2. 山東省曹縣人民醫院 普外科）

破傷風是一種較為嚴重的疾病,是一種毒血癥,特點是病情發展迅速、預后差、病死率高。其病原菌系破破傷風桿菌。破傷風桿菌及芽胞廣泛存在于土壤中。可由傷口侵入人體，在傷口局部繁殖，菌體破裂后釋放痙攣毒素，毒素在局部產生后，通過運動終板吸收，沿神經纖維間隙至脊髓前角神經細胞及腦干。毒素能與神經組織中的神經節工苷脂結合，封閉了脊髓抑制性突觸末端，從而破壞上下神經原之間的正常抑制性沖動的傳遞，導致超反射反應（興奮性異常增高）和橫紋肌痙攣。破傷風多見于戰傷。破傷風潛伏期不定，短的1 ～2d，長的達2 個月，平均7 ～14d。潛伏期越短，病死率越高。發病早期有發熱、頭痛、不適、肌肉酸痛等前驅癥狀，局部肌肉抽搐，出現張口困難，咀嚼肌痙攣，患者牙關緊閉，呈苦笑面容。繼而頸部、軀干和四肢肌肉發生強直收縮，身體呈角弓反張，面部紫鉗、呼吸困難，最后可因窒息而死。 其治療主要有：處理傷口、合理應用抗生素、中和游離毒素、抗痙攣、預防并發癥等。負壓封閉引流技術可加強傷口引流、明顯加快局部創面清潔、加快肉芽組織生長。我們在以往治療方法的基礎上聯合應用負壓封閉引流技術治療破傷風，取得了滿意結果，報道如下。

資料與方法 一、一般資料 根據Ablett 分級標準[1]，云南楚雄州人民醫院從2006 年5 月—2013 年8 月共收治重癥破傷風（Ablett III /IV 級）64 例，其中男42 例，女22 例，年齡17 ～69 歲，平均46 歲。

二、病例分組 所有病例分為兩組，2010 年2月以前病例為未使用負壓封閉引流技術組為A組，共30 例；其后為使用負壓封閉引流技術組為B 組，共34 例。2 組患者年齡、性別、體重、疾病潛伏期、受傷部位、疾病嚴重程度等一般資料比較無明顯差異，具有可比性，詳見表1。

表12 組患者一般資料比較

三、 治療方法 1.組治療方法 （1）處理創面立即行清創處理，清除壞死組織及異物，清創必須徹底，保證無肉眼可見的可能感染源。創口較深或較大時應切開引流，每天用雙氧水（過氧化氫）沖洗2 ～3 次，創口需充分暴露，不宜包扎或縫合，以避免人為造成缺氧環境。若創口已愈合，一般不需進行清創。

（2）中和游離毒素 中斷外毒素對神經系統的進一步影響 破傷風被動免疫制劑的使用，目的是早期中和游離的毒素。當毒素已與神經組織結合，則并不能產生逆向作用。破傷風抗毒素的治療劑量為(1 ～6)萬U，分別由肌肉注射與靜滴。靜滴應稀釋于 5%葡萄糖溶液中緩慢滴入。對于使用破傷風抗毒素過敏的患者，可使用破傷風人體免疫球蛋白，劑量為 3 000 ～6 000 U。

（3）抗感染治療 合理應用抗生素破傷風桿菌為革蘭陽性厭氧菌，對青霉素及甲硝唑敏感，可將二者聯用，增強抗菌效果，使其不再產生外毒素。因為破傷風感染多為混合性感染，可聯合應用抗需氧菌藥物。同時應用抗生素也可防治肺部并發癥。

（4）對癥支持治療，防治并發癥 患者體內已經與神經組織結合的破傷風外毒素并不能通過免疫制劑的使用而消除，而必須等待它的自行清除過程。在此過程中，臨床應該對患者生命系統加以支持，并防治可能發生的一些并發癥。患病病人應住隔離病房，避免聲、光等刺激。并可根據病情使用鎮靜、解痙藥物，以減輕病人的痛苦。注意防治呼吸道，如窒息、肺部感染等并發癥，防止發作時患者對自己無法控制的傷害。對嚴重影響呼吸的病人，應盡早行氣管切開術，以便改善通氣狀況，并且可在必要時進行人工輔助呼吸。另外要注意患者的支持治療，補充熱量、蛋白、維生素以及保證水和電解質的平衡調整。

2.組治療方法。B 組治療方法于A 組不同之處在于局部傷口徹底清創后行負壓封閉引流。采用泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料( PVA 泡沫) 。負壓源: 中心負壓。清創及 VSD 覆蓋術: 徹底清除創面的壞死失活組織或容易壞死的組織、異常分泌物和異物等，開放所有腔隙，確保軟組織床的血供。清洗創周皮膚。按創面大小和形狀設計修剪帶有多側孔引流管的 VSD 敷料，使引流管的端孔及所有側孔完全為 VSD 敷料包裹。每 1根引流管周圍的VSD 敷料不宜超過 2 cm，即約4 ～5cm 寬的VSD 敷料塊中必須有一根引流管。遇大面積創口時以引流管串聯并合，降低引流管數量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。覆蓋填充敷料，把設計好的 VSD 敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創面，如創面較深，須將VSD 敷料填充底部，不留死腔。擦干凈創面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封VSD 敷料覆蓋著的整個創面。良好的密封是保證引流效果的關鍵。半透膜的覆蓋范圍應包括創周健康皮膚2 cm 的范圍。根據需要用三通管將所有引流管合并為一個出口，引流管接負壓裝置，開放負壓。將負壓調節在-40 ～-60 kP。術后3 ～5 d 更換VSD 材料，7 ～10 d 去除VSD 材料，觀察肉芽組織生長情況，生長滿意后，于腹部和/或健側肢體取合適大小皮膚，去除皮下脂肪，修成合適形狀，植于創面，VSD 敷料覆蓋植皮處，繼續負壓吸引，保持引流管通暢，若堵塞及時用生理鹽水沖洗通暢。若肉芽組織生長不滿意，則去除老化的肉芽組織繼續行 VSD 覆蓋吸引處理 10 d，肉芽生長滿意后植皮。

四、統計學方法 計量資料首先進行正態性檢驗，用均數±標準差表示，兩組間均數比較用t檢驗。率的比較用x2檢驗。P< 0.05 具有統計學意義，采用SPSS 11.5 軟件包。

結 果 A 組2 例死亡，死亡原因為肺感染。B組機械通氣使用率降低、并發癥減少、平均住院時間減少、平均總體費用降低，兩組比較差異均有統計學意義（P< 0.05），2 組治療結果比較見表2。

表2治療結果比較

討 論 破傷風是由破傷風桿菌引起的一種嚴重毒血癥感染性疾病,臨床表現主要有苦笑面容,張嘴困難,肌肉僵硬,頻繁的痙攣發作,對外界刺激比較敏感。破傷風桿菌的存在很廣泛,比如泥土、人的糞便中,是革蘭陽性厭氧性芽抱桿菌。所有的開放性損傷包括細小的傷口比如林刺或鐵釘刺傷等,均可能發生破傷風,造成破傷風的主要原因是破傷風桿菌產生的外毒素,外毒素包括痙攣毒素與溶血毒素,痙攣毒素就是引起癥狀的主要毒素,隨著菌體自溶而產生,對神經組織有特殊親和力,使肌肉的興奮與抑制失調,致使屈伸肌同時強烈收縮,骨骼肌會出現強烈痙攣,痙攣毒素也能影響交感神經,使得大汗、血壓不穩定,心率增快等。

破傷風的主要死亡原因是多器官功能衰竭和窒息，而全身肌肉抽搐、呼吸肌痙攣及肺部感染等因素共同作用導致缺氧，是多器官功能衰竭的主要原因，因而降低病死率的關鍵是快速有效緩解肌肉強直性痙攣。安定是治療痙攣的首選藥物[2]。若大劑量鎮靜藥仍無法控制痙攣，應盡早行氣管切開術，保持呼吸道通暢，緩解缺氧，亦可降低病死率[3]。痙攣毒素一旦與體內神經組織中受體結合，很難將其分離，要等待其自身降解，在這段時間當中，控制痙攣、預防并發癥顯得非常重要。只要沒有新的痙攣毒素產生、沒有新產生的痙攣毒素與體內受體結合，已經結合的痙攣毒素已自行降解，并且在痙攣毒素降解過程中未發生嚴重并發癥，治療基本成功。

負壓封閉引流(vacuum sealing drainage ,VSD)是一種治療急、慢性創傷創面和(或)創腔的新技術。1992 年由德國ULM 大學創傷外科Fleischmann博士首創[4]。裘華德等在國內率先使用、改良并推廣。一套負壓封閉引流裝置由護創材料外加半透膜組成。護創材料是聚乙烯醇水化明膠泡沫，其呈三維多孔隙狀構造，吸水性極強，其組織相容性良好，與創面緊密接觸，具有高度可塑性。護創材料內置多孔硬性引流管，所以負壓經過硬質引流管可到達被引流區的每一點，形成一個全方位的引流，可將創面的分泌物充分引流走，促進壞死組織、細菌、組織間液或血液清除，為創面提供一個隨時清潔的環境。半透膜可以使封閉創面與外界隔絕，防止污染和交叉感染，并保證負壓的持續存在。皮膚不感蒸發的水蒸氣可自由通過半透膜，這能保證整套系統的長期密閉性。高負壓同時也有利于局部微循環的改善和組織水腫的消退，降低組織間壓，改善毛細血管循環及血流速度，減輕組織水腫，加促創面肉芽組織生長及創緣血管化[5]。負壓封閉引流的創面滲出物隨時被引出，減少了創面細菌數量，消除了細菌的培養基，從而抑制細菌的生長繁殖，阻止感染的擴散和毒素的吸收[6]，顯著加快腔隙的閉合和感染創面的愈合。

所以我們認為，負壓封閉引流技術的應用，直接減少了破傷風痙攣毒素的吸收，引流了局部壞死物質，引流了促進破傷風發生的需氧細菌，改善了局部血液循環，增加局部氧氣含量，促進了局部傷口的以后即癥狀的緩解，是一種值得推廣的治療方法。

[1] ABLETTJJL.Anal yses and main exper iences in 82 patients t reated in the Leeds Tetanus Unit.In Symposium on Tetanus in Great Britain Edited by：El lis M. Boston ［J］.National Lending Library，1967，8（2）：1-10.

[2]嘉玉成，劉邦芝，郭永學. 大劑量安定治療成人破傷風療效觀察[J]. 醫學新知雜志，2000，10（2）：103-104.

[3]劉巧英，破傷風患者氣管切開后的呼吸道管理[J].華北國防醫學雜志，2005，17（2）：114-115.

[4] FLEISCHMANN W，STRECKER W，BOMBELLI M. Vacuum seal ing as t reatment of sof t damage in open f ractures [J].Unfal lchirurg，1993，96(9):488 ～492.

[5] 喻愛喜，余國榮，鄧凱，等.封閉負壓吸引聯合組織皮瓣移植治療嚴重感染性骨外露[J].中華顯微外科雜志，2006，29:219-220.

[6] 裘華德.負壓封閉引流技術[M].北京:人民衛生出社，2008:72 ～116.