外固定支架結合內固定在橈骨遠端不穩定骨折中的臨床應用

甘 泉，劉 煒

（紅河州第一人民醫院，云南 紅河 661400）

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面3cm 以內的骨折。荷蘭進行的一項流行病學調查報道該骨折總的發病率是42/10 000 人［1］。79 歲以上發病率更高，在所有的男女比例是1:1.4。在大于50歲的患者，該比例變為1:6［1］。所有前臂骨折的74%發生在橈骨遠端［2］目前治療橈骨遠端骨折的方法仍以傳統的手法復位石膏外固定居多。此方法對橈骨遠端關節外的簡單骨折可以獲得較滿意的療效，但對不穩定的橈骨遠端粉碎性移位骨折需要解剖復位，并使用合適的固定和制動裝置來維持復位。ALtissimi 等［3］發現只用石膏治療的病例中，71%又出現了原來的畸形。因此需要一些方法來維持穩定，增強背側皮質。其中之一就是通過閉合復位并內外固定來實現。筆者對2012 年至2014 年6 月應用外固定支架加有限內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折取得了良好的效果，報告如下：

資料與方法 一、一般資料 本組62 例，其中男41 例，女21 例;年齡23 ～71 歲，平均年齡47 歲;左側25 例，右側37 例。受傷原因:跌倒傷46 例，車禍傷16 例。均為新鮮骨折。骨折分類按AO 分型［2］，B3 型4 例，C1 型19 例，C2 型29 例，C3型10 例。于傷后1h ～8d 手術39 例均為開放骨折，擇期手術23 例。

二、手術方法 在臂叢麻醉下，C 型臂透視下手法牽引整復骨折，糾正干骺端側方及成角移位，恢復尺偏角及掌傾角，最大限度恢復橈骨長度，調整牽引力量，最后達到下尺橈關節（DRUJ）移位及塌陷不超過2mm，至骨折整體復位滿意后，第一根克氏針向尺側通過橈骨莖突從橈骨干尺側皮質穿出，第二根針在橈骨的背尺角穿向掌側橈側，固定位置在透視引導下進行，兩根克氏針交叉通過骨折線穿過干骺端粉碎區域的橈骨干皮質。之后在第二掌骨和前臂遠端標記外固定釘的放置部位，近端掌側釘放置在與掌側水平面大約呈45°，前臂釘放置在靠近第一背側間隙露出肌肉的部位，橈骨固定釘直徑3. 5mm，掌骨固定釘3. 0mm。置釘時銳性切開皮膚用2 把止血鉗交替、輕柔鈍性分開皮下組織達骨骼，用血管鉗加持住骨骼，在張開之血管鉗間放入套鉆筒保護下鉆孔達對側骨皮質，然后旋入螺釘，注意每一切口必須保護橈神經感覺分支和軟組織。安裝外固定架，使橈腕關節輕度的分開和腕關節幾乎中立位，見圖1。應用外固定技術，一些細節需要嚴格的注意，如果骨折復位前放置固定釘，骨折復位后，穿釘部位的皮膚張力會有改變。骨折精確的復位后再放置外固定釘可以避免這一問題[4]。

附圖 患者，男，23 歲，高處墜落傷至橈骨遠端不穩定骨折術后

三、術后處理 術后常規使用抗生素預防感染3 ～5d，固定架放置后，手指必須立即開始活動，包括拇指，釘道孔如有縫合待拆線不用再包扎，每日用碘伏擦洗釘道口，保持皮膚清潔干燥，經常檢查支架各關節螺釘的穩定性，發現松動及時調整，同時術后2 天、2 周復查X 線片。對C2 型骨折，因骨折缺損粉碎不嚴重，一般在術后4 ～5周可帶外固定架行腕關節功能鍛煉，復查X 線片可見已有骨性連接，可拔除克氏針或解除支架，行腕關節康復訓練。對骨折粉碎嚴重的C3 骨折患者可于術后6 ～10 周開始功能鍛煉，少數甚至可延長至術后3 個月。拆除外固定架應根據骨折愈合情況，本組一般在6 ～10 周拆除，平均7 周，拆除后予正確的康復治療。

結 果 本組均獲得隨訪，時間5～22(8.6±2.7)個月。骨折均臨床愈合，X 線片上見骨小梁穿過骨折線。末次隨訪至少在拆除外固定支架3個月以上。療效按Dienst功能標準進行評估:優30例，良26例，可6 例，優良率90.3%。無針孔感染、第2 掌骨骨折、醫源性損傷等并發癥發生。62 例開放性骨折經徹底清創本法治療后未發生感染。

討 論 采用閉合復位外固定架加有限內固定治療橈骨遠端復雜骨折，能夠很好地解決橈骨短縮、骨折塊再移位等并發癥。本組中62 例采用外固定架加有限內固定，放置固定架前，應用簡單的克氏針維持復位。外固定的功能是堅強的中和裝置而不是維持骨折位置的專用方式［5］。經過整復外固定后，術后進行外固定支架調整時，不必過于擔心骨折的移位、角度的丟失，并可適當提早進行腕關節的功能鍛煉。橈骨遠端關節內骨折治療的關鍵是恢復并維持關節面原有的形態和橈骨原有的軸向長度。研究表明，DRUJ 移位2 mm以上時，橈腕關節面的應力分布和受力面積將發生改變，這是造成以后創傷性關節炎并影響腕關節功能的主要原因發，其發生率為30%［6］。因此，對于手法難以復位或復位后無法保持穩定的橈骨遠端骨折，采取手術方法以恢復腕關節的解剖關系是非常必要的。外固定技術不需要腕部分離（對手指活動和最終腕部活動兩者都是有害的）來維持復位。另加克氏針也可明顯改善骨折穩定，從而促進骨折愈合［7］。總之，外固定支架結合內固定治療橈骨遠端粉碎性骨折具有牢固可靠，手術操作簡單，創傷小，對骨折端的血供影響小，無須二次手術，門診即可拆除等諸多優點。特別是對于老年骨質疏松患者的橈骨遠端骨折，比其他方法有更高的穩定性［8］。

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