超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)對惡性腫瘤患者PICC早期相關(guān)靜脈血栓的影響

陸美艷 沈曉莉 姚惠芳 李衛(wèi)衛(wèi) 王芹

(江蘇盛澤醫(yī)院靜脈治療學(xué)組，江蘇 蘇州 215228)

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超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)對惡性腫瘤患者PICC早期相關(guān)靜脈血栓的影響

陸美艷 沈曉莉 姚惠芳 李衛(wèi)衛(wèi) 王芹

(江蘇盛澤醫(yī)院靜脈治療學(xué)組，江蘇 蘇州 215228)

目的 探討使用超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)對惡性腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)早期相關(guān)靜脈血栓的影響。方法 選擇2013年1月-2013年12月行PICC置管的惡性腫瘤患者81例，根據(jù)置管方法分為觀察組和對照組。其中觀察組41例，行超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良賽丁格(modified seldinger technique, MST)下PICC置管；對照組40例，行MST下PICC置管。統(tǒng)一于置管后第15天予置管側(cè)上肢進(jìn)行血管彩超檢查，觀察兩組血栓發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組血栓發(fā)生率為2.4%(1/41)，對照組血栓發(fā)生率為17.5%(7/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 惡性腫瘤患者使用超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管有助于控制早期PICC相關(guān)靜脈血栓的形成。

超聲引導(dǎo)； 改良塞丁格技術(shù)； 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 靜脈血栓； 護(hù)理

Ultrasound-guided； Modified Seldinger technique； PICC； Venous thrombosis； Nursing

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)能夠為長期化療、營養(yǎng)支持及使用抗生素的患者，提供一條方便安全的靜脈通道，而被臨床廣泛應(yīng)用。但PICC也會導(dǎo)致血栓[1]、機(jī)械性靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥。其中，血栓形成是腫瘤患者PICC并發(fā)癥中嚴(yán)重且常見的一種，引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。相關(guān)循證研究及作者的臨床實踐均發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合改良賽丁格(modified seldinger technique, MST)下PICC置管能有效降低PICC置管早期相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1-12月惡性腫瘤PICC患者81例，其中男49例，女32例；年齡41～85歲，平均62.23歲；插管時間均為15 d，消化道腫瘤51例，肺癌18例，乳腺癌6例，其他6例。根據(jù)置管方法分為觀察組和對照組，其中觀察組40例，對照組41例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、置管前血小板和D-二聚體檢驗值等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 本組患者入院后均接受化療。置管前統(tǒng)一行血常規(guī)、凝血五項檢查(含D-二聚體)，并行雙上肢血管彩超排除已有血栓。患者及家屬行術(shù)前談話并簽署知情同意書。兩組患者置管操作均由一名具有5年置管經(jīng)驗的靜脈治療組專科護(hù)士與一名副主任護(hù)師完成。觀察組采用ZIM手法行超聲引導(dǎo)聯(lián)合MST下PICC置管，首選貴要靜脈，其次是肱靜脈，操作步驟遵照鐘華蓀等主編的《靜脈治療護(hù)理學(xué)》關(guān)于超聲聯(lián)合MST下PICC置管操作標(biāo)準(zhǔn)。對照組行MST下PICC置管，首選貴要靜脈,其次是肘正中靜脈和頭靜脈，操作步驟遵照鐘華蓀等主編的《靜脈治療護(hù)理學(xué)》關(guān)于US聯(lián)合MST下PICC置管操作標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者置管情況見表1。

表1 兩組患者置管靜脈和部位 例

1.3 觀察指標(biāo) 置管后觀察有無血栓癥狀，包括沿置管靜脈走行的局部有無紅腫、壓痛、患肢水腫、患肢靜脈高壓及周徑增大等。兩組患者在置管后第15天，統(tǒng)一做置管側(cè)上肢靜脈血管彩色多普勒超聲。超聲顯示：置管側(cè)上肢靜脈完全阻塞(病變段內(nèi)不顯示血流信號)或不完全阻塞時(彩色血流束變細(xì)，充盈缺損或繞行[2])可確診為靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血栓發(fā)生情況 見表2。

表2 兩組患者血栓發(fā)生情況比較

χ2=5.16，P<0.05

2.2 血栓治療結(jié)果 兩組患者共8例發(fā)生血栓，均予抗凝、溶栓、祛聚治療，14 d后置管血管行彩色多普勒檢查，結(jié)果示：血栓消失或好轉(zhuǎn)。1例患者因不能耐受化療，置管后第19天拔除導(dǎo)管，其余7例保留導(dǎo)管至化療結(jié)束。

3 討論

PICC相關(guān)血栓形成是指PICC置管后，由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜，以及患者自身狀態(tài)等多種因素作用，使PICC所在的血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程。血栓形成與血流速度、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)三個因素有關(guān)。PICC置入血管后，占據(jù)很大的血管空間，血液流速減慢；穿刺術(shù)會導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷；同時，PICC作為血管內(nèi)異物，隨著上肢的活動，也會損傷靜脈，加之腫瘤患者多處于血液高凝狀態(tài)。多種因素使得腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)血栓的概率明顯增加[3]。因此，對于腫瘤患者PICC相關(guān)血栓形成的預(yù)防更應(yīng)引起臨床護(hù)士的注意。

靜脈造影術(shù)是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種侵入性操作，費用高且易造成顯影劑負(fù)荷和放射損害。超聲檢查具有無創(chuàng)、安全、快捷、費用低等特點，是理想的診斷方法。本研究采用超聲作為PICC相關(guān)性血栓的診斷方法。上肢靜脈血栓形成的典型表現(xiàn)，一般為上肢發(fā)紅、水腫、有PICC部位或臨近部位觸痛。也有患者血栓形成后無明顯癥狀。本研究中，有2例患者為無癥狀血栓，對無癥狀血栓更應(yīng)引起臨床重視，置管側(cè)上肢應(yīng)定期行超聲檢查。

本研究采用超聲引導(dǎo)，結(jié)合MST技術(shù)進(jìn)行PICC置管，與單純使用MST技術(shù)相比，可以顯著減少PICC相關(guān)血栓的發(fā)生率。超聲可以探測和評估患者上臂靜脈的走行、寬度、血流情況及有無解剖變異，利用圖形顯示，可全面評估血管走形中可能有的障礙和不可預(yù)知的狹窄[4]，為PICC置管提供更多的靜脈選擇。Cowl等[5]報道，置管靜脈和部位不同，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率也不盡相同，頭靜脈置管發(fā)生血栓的概率是貴要靜脈的4倍，右側(cè)發(fā)生率明顯低于左側(cè)。羅奕[6]通過觀察貴要靜脈與頭靜脈行PICC置管的差別，提出PICC置管的最佳靜脈為右側(cè)貴要靜脈，其發(fā)生血栓的概率相對較低。

本研究在使用超聲聯(lián)合MST下置管時，操作者采用ZIM法選擇上臂中段的貴要靜脈進(jìn)行穿刺，此位置置管的優(yōu)勢在于：它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點，上臂中段血管比肘窩處的血管粗，同時置入導(dǎo)管的長度更加短，且血流量更大，不容易造成血管壁的損傷，同時，還減少了手臂屈伸對導(dǎo)管及穿刺血管的影響[7]，減少機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和PICC相關(guān)血栓的發(fā)生率。

[1] 趙銳祎.PICC相關(guān)性血栓形成后保留導(dǎo)管患者的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(11):1014-1016.

[2] 林斌.成年腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓形成及危險因素[J].福建醫(yī)藥雜志,2013,35(4):12-14.

[3] Matsuzaki A, Suminoe A, Koga Y, et al. Long-term use of peripherally inserted central venous catheters for cancer chemotherapy in children[J]. Support Care Cancer,2006,14(2):153-160.

[4] LaRue GD. Efficacy of ultrasonography in peripheral venous cannulation[J]. J Intraven Nurs,2000,23(1):29-34.

[5] Cowl CT, Weinstock JV, Al-Jurf A, et al. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J]. Clin Nutr,2000,19(4):237-243.

[6] 羅奕.貴要靜脈與頭靜脈行PICC置管的對比分析(三等獎)[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報,2004,10(1):25-26.

[7] 喬愛珍.塞丁格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床實踐[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(21):2013-2014.

江蘇省蘇州市吳江區(qū)科技計劃項目(編號：ws201147)

陸美艷(1969-)，女，江蘇蘇州，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長，研究方向：靜脈治療護(hù)理與管理

R479.2,R473.73

A

1002-6975(2015)13-1212-02

2014-12-04)