三通連接管在無肝素血液透析回血中的應用效果觀察

徐武敏 張靜 徐武秀

(溫州醫科大學附屬第二醫院血液凈化中心，浙江 溫州 325000)

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·經驗教訓·

三通連接管在無肝素血液透析回血中的應用效果觀察

徐武敏 張靜 徐武秀

(溫州醫科大學附屬第二醫院血液凈化中心，浙江 溫州 325000)

目的 探討“三通”連接管回血對無肝素血液透析患者的安全性。方法 選取我院血液凈化中心行無肝素血液透析患者30例，隨機分為兩組，每組15例。觀察組采用三通連接管回血，對照組采用傳統式單向回血，兩組患者分別在透析第1次、第4次和第8次透析前化驗血常規、出凝血時間；比較兩組超濾量、回血所需時間、濾器凝血狀況，并進行統計學分析。結果 兩組患者血常規、出凝血時間、超濾量比較，均無統計學差異(P>0.05)；觀察組回血所需時間少于對照組，濾器凝血發生率觀察組低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 利用三通連接管回血能有效降低無肝素血液透析患者凝血風險，且無不良反應。

三通連接管； 無肝素； 血液透析； 凝血

Three way pipe ； Non-heparin； Hemodialysis； Coagulation

血液透析在建立體外循環時須使用抗凝劑以防止管路及濾器凝血，但在抗凝劑使用的同時也增加了出血風險，對有出血傾向、凝血功能異常、圍手術期等患者，必須采用無肝素血液透析。目前，無肝素血液透析大多采用傳統的單向回血法，而傳統的單向回血法，由于須停泵拔針分離等，使停泵時間較長易致凝血，為了尋找更佳的無肝素血液透析回血方法，我們將三通連接管應用于無肝素血液透析回血中，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～9月在本中心行無肝素血液透析治療的患者30例，其中女12例，男18例;共回血240例次。本組患者行無肝素治療的原因有：上消化道出血、眼底出血、多囊腎囊內出血、血尿、腦出血、血小板減少、圍手術期。每次透析治療時間為2.5～3 h，透析時血流量在250～330 mL/min，透析液流量為500 mL/min，血透機為金寶AK-95S透析機。使用金寶管路和金寶POLY14透析器 。

1.2 方法 30例患者隨機分為傳統的單向回血法(對照組)、三通連接管回血法(觀察組)，每組15例，各進行回血120例次(每天一次，每周4次，連續2周)。兩種回血方法均采用軟包裝袋生理鹽水500 mL 進行回血。

1.2.1 單向回血法(對照組) 透析結束或出現異常時停泵，拔動脈針，按壓分離動脈端血路管，或分離深靜脈留置導管動脈端，血路管動脈端連接生理鹽水，啟動血泵，回輸整套循環管路，包括透析器內血液。

1.2.2 三通回血法(觀察組) 透析開始前，即將三通連接管后端連接于透析管路動脈端，管路包裝內隨帶的輸液器(其乳頭端帶有鎖扣)的乳頭與三通管的側孔相連接，扣好鎖扣，使三通管成為整套循環管路的一部分進行生理鹽水管路預沖。預沖結束后將三通的前端連接動脈端內瘺針或深靜脈導管動脈端，關閉輸液器開關，開始透析。透析結束或出現異常時停泵打開輸液器開關，回輸三通管前端約2 mL血液后，立即啟動血泵回輸整套循環管路包括透析器內血液。

1.3 觀察指標 (1)兩組患者血常規、出凝血時間比較：每例患者于透析第一次、第四次和第八次透析開始前抽血化驗血紅蛋白(HB)、血漿凝血酶原時間(PLT)、纖維蛋白原(PT)、血漿凝血酶時間(TT)、D-二聚體(D-DI)、纖維蛋白原(FIB)；(2)比較兩組超濾量(UF)；(3)比較兩組回血所需時間;(4)觀察透析器及透析管路凝血狀況：(-)為透析器無凝血，(+)透析器數根纖維凝血，(++)為透析器束狀凝血、動靜脈壺輕微凝血塊，(+++)為透析器近半數纖維凝血、動靜脈壺內有凝血塊，(++++)動靜脈壺內較大凝血塊、大部分透析器纖維凝血需更換濾器及管路。

1.4 標本的采集 透析開始0 min從內瘺動脈端抽血，深靜脈留置管同樣在透析開始0 min從動脈端抽血。

2 結果

2.1 兩組患者各項化驗指標比較 見表1。

表1 兩組患者各項化驗指標比較±s)

2.2 兩組患者透析結束后透析器及管路凝血情況比較 見表2。

表2 兩組患者透析結束后透析器及管路凝血情況比較 例

2.3 兩組患者透析結束時回血時間比較 見表3。

表3 兩組患者透析結束時回血時間比較

3 討論

3.1 常規血液透析在建立體外循環時，須使用抗凝劑，以防止血栓形成而造成體外循環系統凝血所致的血液丟失[1]，但抗凝劑的使用增加了出血的風險[2]。因此，對凝血功能異常、有活動性出血或有高危出血傾向的患者，禁止使用抗凝劑，必須采用無肝素透析。有部分患者，在病情進展過程中需使用止血藥，從而增加了透析中凝血的風險。而慢性腎功能衰竭患者，由于促紅細胞生成素減少、造血原料不足、毒素對紅細胞的破壞等原因導致患者有不同程度貧血[3]，加之血液透析過程中不可避免的血液丟失等原因，均可加重患者的貧血。如果在透析過程中再出現凝血，所導致的血液損失，勢必會雪上加霜。因此，在透析過程中需高度警惕，反應迅速，細致觀察、及時處理，是降低無肝素血液透析患者凝血風險的有效措施。

3.2 無肝素透析患者，因體內凝血機制異常合并出血或有出血傾向，作為一種體外循環治療措施，無肝素透析易致凝血[4]，應在治療過程中，盡可能避免或減少血泵停轉次數和縮短停轉時間。單向回血法在操作時需拔出動脈端內瘺針或分離置管與透析管路動脈端，將管路動脈端與生理鹽水瓶上的針頭連接進行回血，這個過程停泵時間比較長，使無肝素血液透析凝血風險加大，尤其是在靜脈壓、跨膜壓異常及體外循環系統疑似凝血時，更需爭分奪秒進行回血，以盡量減少患者血液損失。單向回血法對于通路為動靜脈內瘺者，在開始回血時需先拔出動脈針，因護士未完成回血操作而無法顧及患者，常需他人幫助按壓，但若配合不佳，易導致拔針后穿刺點出血、皮下血腫、針刺傷的發生。血液凈化中心作為體外循環治療場所，對環境空氣有較高的要求，雖進行了空氣消毒，但病人流動性大，床位密集，難以避免空氣中飄浮性塵埃微粒的存在[5]，單向回血法對于通路為深靜脈置管者分離時導管口暴露于空氣中，更增加了感染機會，同時，在忙亂中亦會增加空氣栓塞的風險[6]。

3.3 三通管連接管是常用的一次性醫療材料，因具有使用安全、操作簡單等優點，在臨床上廣泛應用于輸液、導管引流等。我們利用三通管連接管的側支通路優勢，將其應用于無肝素血液透析回血，相當于將透析管路的泵前補液口前移，在透析開始前即將三通連接于血路管與深靜脈導管或內瘺針之間，側支通路連接密閉式輸液器及軟包裝袋生理鹽水。回血時不分離血路管與動脈端內瘺針及深靜脈導管動脈端，只需停泵數秒將三通管前端約2 mL的血液回入體內后即可立即啟動血泵，利用血泵驅動力量回輸整套循環管路，包括透析器內的血液。回血過程中，整個循環管路的血流方向與透析時的血流完全一致，充分利用了透析機器的各種監測和加溫裝置及透析管路的過濾裝置，微小栓子或血凝塊即使進入透析管路，最終亦被阻擋在透析管路靜脈壺里，不會進入患者體內，保障了患者的安全。操作者在整個操作過程中有條不紊，尤其是透析通路位于對側者，不需要來回跑動進行操作，而且整個回血過程沒有斷開環節，保持了整個循環管路完整、密閉，沒有任何與空氣接觸的環節，減少了感染幾率[7]。

3.4 無肝素透析需選擇適當的方法預防體外循環管路凝血。目前大多采用定時或靜脈壓及跨膜壓，出現異常時，以生理鹽水沖洗來稀釋血液和管腔內壁沉淀物，以觀察管路，動、靜脈壺及濾器的凝血狀況。以往沖洗的方法是夾閉泵前動脈端管路，生理鹽水從泵前側管經血泵沖洗，這樣泵前的動脈端管路就沒有生理鹽水的沖洗，不利于血液稀釋和觀察，而且可能造成血泵前動脈端因夾閉時間過長而造成凝血。而對于采用三通回血法者，由于三通連接管在透析前已連接于透析管路系統，透析中生理鹽水從三通管側孔進入管路進行沖洗，有利于整個體外循環系統的血液稀釋和觀察處理，亦減少凝血風險。本研究結果顯示，觀察組回血后的濾器凝血狀況優于對照組，回血所需時間較對照組短，說明三通在無肝素血液透析回血中的安全性及可應用性。

總之，無肝素血液透析應用三通管回血，優化了操作過程，減少護理操作中的安全隱患，保證治療護理安全的同時，也使患者充滿安全感，有利于醫患和諧，值得在臨床推廣使用。

[1] 梅長林，葉朝陽，趙學志.實用透析手冊[M].北京：人民衛生出版社，2003:60.

[2] 陳香梅.血液凈化標準操作規程(2010版)[M].北京:人民衛生出版社,2010:128-140.

[3] 王逸申,汪年松.維持性血液透析患者貧血機制的研究進展[J].中國中西醫結合腎病雜志,2011,12(8):738-741.

[4] 吳嘉楓.血液透析發生凝血的原因及分析[J].深圳中西醫結合雜志,2008,18(1):62-63.

[5] 金素萍，王如.血液透析患者醫院感染分析與護理措施[J].實用臨床醫藥雜志，2011,15(20)：65-67.

[6] 馬志芳，向晶.密閉式回血法降低血液透析中空氣栓塞危險性的研究[J].中華護理雜志，2009，44(6)：509-511.

[7] 竇海川.全程密閉式回血法降低血液透析感染因素的研究[J].現代預防醫學,2011,38(13)：2618-2619.

徐武敏(1971-)，女，浙江，本科，主管護師，從事血液凈化護理工作

R472，R459.5

B

1002-6975(2015)01-0080-03

2014-06-09)