靜脈麻醉下支氣管鏡氬離子電凝治療癌性氣管狹窄的護理配合

孫鳳英 周琦

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

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靜脈麻醉下支氣管鏡氬離子電凝治療癌性氣管狹窄的護理配合

孫鳳英 周琦

(江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

目的 評價常規(guī)局麻與靜脈麻醉兩種方法行支氣管鏡下氬離子電凝(APC)治療癌性狹窄的配合效果。方法 回顧性分析我院35例經(jīng)支氣管鏡下APC治療患者，比較常規(guī)局麻與靜脈麻醉下電凝治療癌性氣管狹窄的配合效果。結(jié)果 35例患者經(jīng)APC治療后臨床癥狀均獲得一定程度的緩解，18例靜脈麻醉患者臨床不良反應較小。結(jié)論 經(jīng)支氣管鏡APC治療癌性氣管狹窄安全有效，靜脈麻醉下可減少臨床不良反應，良好的護理配合有助于提高臨床療效。

支氣管鏡； 氬離子電凝； 氣道狹窄； 護理

Bronchoscopy； Argon ion coagulation； Airway stenosis； Nursing

癌性氣管狹窄是指中央型肺癌在進展階段出現(xiàn)大氣道阻塞，導致患者出現(xiàn)呼吸困難、咯血或因氣管阻塞后繼發(fā)阻塞性肺炎，氣管的嚴重阻塞甚至會直接導致患者窒息死亡。支氣管鏡下氬等離子凝固治療(argon plasma coagulation,APC，俗稱“氬氣刀”)是治療中心氣道病變,解除氣道阻塞的重要手段[1]。無痛支氣管鏡檢查技術(shù)是近年來興起的一項新技術(shù)，在麻醉師監(jiān)護下，通過靜脈注入丙泊酚等藥物，使患者在接受支氣管鏡檢查治療的全程中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，能減少患者嗆咳、喘憋等不適主訴，使各項治療更加容易完成，患者清醒后對支氣管鏡檢查的不適體驗明顯減輕。我科在2011年1月-2014年5月共進行靜脈麻醉下支氣管鏡下APC治療18例，臨床效果較好，現(xiàn)將護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2013年5月我科行支氣管鏡下APC治療癌性氣管狹窄患者35例，患者均有多次支氣管鏡檢查經(jīng)歷，在行APC治療前，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情評估及患者自主意愿決定采用常規(guī)局麻法或靜脈麻醉法檢查。將常規(guī)局麻下行支氣管鏡的17例患者作為對照組，其中男性12例，女性5例；年齡54～82歲，平均年齡(67.65±16.39)歲。鱗癌10例、腺癌5例、小細胞癌2例。將靜脈麻醉下行支氣管鏡的18例患者作為觀察組，其中男性11例，女性7例；年齡51～84歲，平均年齡(65.66±17.17)歲。鱗癌10例、腺癌4例、混合型癌(鱗腺癌)2例、小細胞癌2例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，兩組患者在年齡、疾病分期、體力狀態(tài)評分、腫瘤病理類型分布等方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 評價方法 療效評價標準[1-2]：(1)完全有效：患者治療后腔內(nèi)病灶完全清除，功能恢復正常，維持時間≥1周；(2)好轉(zhuǎn)：超過50%的狹窄管腔重新開放，功能檢查大致正常，患者主觀癥狀改善；(3)進步：狹窄改善不足50%，但經(jīng)引流后狹窄遠端肺部炎癥消散；(4)無效：患者臨床癥狀無改善，客觀輔助檢查結(jié)果無好轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，對所得數(shù)據(jù)進行χ2檢驗或獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者中，1例靜脈麻醉患者在注射丙泊酚后出現(xiàn)呼吸驟停，經(jīng)緊急氣管插管10 min后，患者自主呼吸恢復，15 min后拔除氣管插管，安返病房，未完成治療。1例常規(guī)局麻患者因進鏡后出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥而未完成治療。其余患者均完成治療目標，平均治療時間在(32.1±12.7)min，所有患者均無氣胸、縱隔氣腫、食管—氣管瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組患者在治療后第7天復查常規(guī)支氣管鏡，根據(jù)鏡下表現(xiàn)及患者臨床癥狀、胸部影像學檢查等療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效評價 例(%)

表1顯示：兩組患者治療7 d后有效率比較無差異，說明常規(guī)局麻下行支氣管鏡和靜脈麻醉下行支氣管鏡，均能取得較好的臨床療效，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.14，P>0.05)。

2.3 兩組患者在治療術(shù)中和術(shù)后一周內(nèi)的不良反應發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者治療不良反應比較 例

3 護理

3.1 治療前

3.1.1 護理評估 (1)病歷資料：包括疾病診斷、既往病史、術(shù)前各項檢查(肺功能、肺部影像學檢查等)、計劃采用的的治療方法等，評估患者能否耐受靜脈麻醉和氣管鏡腔內(nèi)治療；(2)心理狀況：患者對病情的知曉程度、對治療的了解狀況、有無術(shù)前緊張及其它心理障礙，必要時進行針對性心理疏導或藥物干預；(3)社會支持狀況：家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支付有無困難及家庭成員支持情況；(4)術(shù)前訪視：配合麻醉師、床位醫(yī)師做好術(shù)前訪視，必要時護理人員參與患者的術(shù)前討論。

3.1.2 患者及家屬治療宣教 (1)向患者及家屬詳細說明靜脈麻醉下行腔鏡治療的目的、操作的方法、優(yōu)點及主要步驟和治療方案、治療過程中，患者的配合方法，可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險、并發(fā)癥及相關(guān)處理情況；(2)對發(fā)現(xiàn)有焦慮或抑郁狀態(tài)的患者，給予積極有效的心理疏導；(3)保證患者術(shù)前夜間休息充分，囑患者手術(shù)當日術(shù)前禁食禁水6 h，術(shù)后禁食4 h；(4)術(shù)前提前簽署可能需要的氣管插管等其它有創(chuàng)操作的知情同意書。

3.1.3 物品準備 術(shù)前檢查，保證支氣管鏡、氬氣刀、心電監(jiān)護儀等處于完好狀態(tài)，支氣管鏡室內(nèi)備好簡易呼吸球囊或呼吸機和氣管插管設備，備好各種搶救藥品。

3.2 治療時

3.2.1 觀察護理 操作一般在支氣管鏡室內(nèi)進行，術(shù)前建立心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，開放靜脈通路，清理口腔，取下活動性假牙，術(shù)前常規(guī)以2%利多卡因霧化吸入，合并COPD的患者，術(shù)前霧化吸入布地奈德及沙丁胺醇溶液。護士協(xié)助患者平臥位，將氬氣刀治療儀的中性電極板固定于上臂(或小腿、大腿等肌肉豐富處)，并保證與皮膚充分接觸。

3.2.2 靜脈麻醉階段護理 麻醉師以2 μg/kg靜注丙泊酚，當鎮(zhèn)靜深度達Pamsay評分Ⅳ級(患者處于朦朧入睡狀態(tài)，輕叩眉間時反應遲鈍)時開始進鏡。術(shù)中嚴密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，丙泊酚在過快注射時易引起呼吸抑制，我們發(fā)現(xiàn)較多(6/18)患者在注射丙泊酚后，會出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降，在減慢麻醉藥注射速度、增加吸氧濃度、加用口咽通氣管等治療后1～2 min即好轉(zhuǎn)，一般不影響后續(xù)的腔內(nèi)治療。一般來說，應用丙泊酚對呼吸功能減退患者行纖支鏡檢查中，出現(xiàn)呼吸道和心血管應激反應的發(fā)生率及血液動力學指標影響較小[3]。本組1例患者在注射常規(guī)劑量丙泊酚后，迅速出現(xiàn)指脈氧<50%、自主呼吸停止、意識喪失，立即停用麻醉藥、行氣管插管后球囊輔助呼吸治療10 min后，自主呼吸恢復，15 min后，拔除氣管插管，患者意識恢復，生命體征恢復正常后，安返病房。本例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，提示我們，在使用丙泊酚時，要特別注意該藥物存在呼吸抑制的不良反應。

3.2.3 APC治療階段護理 支氣管鏡直視下，應用氬氣刀，調(diào)節(jié)氣流速度為0.3～2.0 L/min，輸出功率20～40 W。協(xié)助醫(yī)生經(jīng)操作孔道導入APC導線至病變部位，導管伸出支氣管鏡前端1～1.5 cm，并距離病灶上方約0.5 cm 處，啟動電凝開關(guān)治療，一般每次2～3 min，觀察局部治療情況，病灶表面泛白、泛黃，甚至出現(xiàn)黝黑樣壞死和結(jié)痂，壞死組織較多時，用活檢鉗或異物鉗鉗除，可反復多次治療。本階段護理要點：(1)加強對生命體征的觀察：當心率>150次/min，血壓≥20/12 kPa(150/90 mmHg或≤12/8 kPa(90/60 mmHg) 時，應暫停APC治療，密切觀察，防止治療時出血及其他意外發(fā)生。氣道腔內(nèi)介入治療，可使患者PaO2下降1.07～2.67 kPa (8～20 mmHg)[4]，因此，在治療中發(fā)現(xiàn)SpO2<80%時，應通知醫(yī)師暫停操作，待血氧飽和度恢復后再進行治療；(2)因氬氣刀治療中，高頻電可能產(chǎn)生電火花引燃氧氣，損傷氣道，在操作中，應將吸氧濃度控制在40%以下，氬氣刀治療時，原則上暫停吸氧；(3)在治療過程中，患者難免出現(xiàn)咳嗽反射，劇烈地咳嗽可能影響醫(yī)師操作。靜脈麻醉下，由于丙泊酚對咽喉部刺激和咳嗽反射抑制作用不明顯，檢查過程中，患者易出現(xiàn)躁動和咳嗽癥狀，為預防咳嗽反射，術(shù)前行充分的利多卡因霧化吸入治療，同時，可經(jīng)氣管鏡追加滴入表面麻醉藥品；(4)術(shù)中密切觀察氣道內(nèi)分泌物及病灶出血狀況，及時吸去氣道內(nèi)痰液和出血，防止氣管分泌物過多引起通氣減少。必要時需要根據(jù)出血的量，遵醫(yī)囑進行止血治療。

3.2.4 麻醉蘇醒階段護理 (1)在患者未清醒前，注意取左側(cè)臥位，預防嘔吐、誤吸，患者蘇醒后仍要維持靜脈通道5～10 min，以防出現(xiàn)意外時及時搶救；(2)待患者能清醒回答問題、自主坐起時，觀察患者有無定向力障礙及情緒異常(如欣快感，言語增多或哭泣等異常表現(xiàn))[5]，如無異常，由醫(yī)護人員送患者返回病房；(3)因患者術(shù)后還需禁食較長時間，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補液以防低血糖、低血容量等不良反應。

3.3 治療后并發(fā)癥的防治

3.3.1 咽喉部及胸背部疼痛的防治 指導患者進食溫涼軟食，忌食辛辣或刺激性食物。

3.3.2 術(shù)后呼吸道癥狀的防治 術(shù)后常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、痰血等呼吸道癥狀，鼓勵患者適當咳嗽、多飲水、保持呼吸道通暢，必要時霧化吸入布地奈德、沐舒坦等藥物。

3.3.3 食管-氣管瘺的防治 APC治療如凝切深度掌握不佳，可能導致食管氣管瘺，患者表現(xiàn)為飲水進食時嗆咳，因此，術(shù)后需要嚴密觀察患者有無相關(guān)表現(xiàn)。本組患者均無此并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

氬離子電凝治療(APC)是一種應用高頻電流將氬氣流電離，以非接觸方式達到組織凝固的方法，利用電熱效應產(chǎn)生局部高熱，蛋白質(zhì)凝固變性，從而達到局部組織的縮小和消除目的[6]。該方法適用于大氣道壁的良、惡性病灶及繼發(fā)的氣道狹窄。APC治療時，探頭不與病灶直接接觸，且氬氣刀引起的凝固更為表淺，組織穿透較淺，一般僅為3～5 mm，故安全性更高[7]。靜脈麻醉后患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，嗆咳等不良反應更輕，能耐受較長時間的腔內(nèi)治療，在麻醉師監(jiān)護下，靜脈麻醉下經(jīng)電子支氣管鏡使用氬氣刀治療癌性氣道狹窄，醫(yī)師操作得當，護理配合到位，臨床使用安全有效，值得大力推廣。

[1] 張秀梅,范曉云,洪靜芳,等.經(jīng)電子支氣管鏡高頻電凝和氬氣刀治療中心氣道狹窄的護理[J].護士進修雜志,2012,27(13):1203-1205.

[2] 孫根輝.丙泊酚復合芬太尼靜脈麻醉在無痛支氣管鏡檢查中的臨床應用[J].中華肺部疾病雜志(電子版),2011,4(4):41-43.

[3] Crosta C，Spaggiari L，De Stefano A，et al. Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant airway obstructions:early results in 47 cases[J].Lung Cancer，2001，33(1):75-78.

[4] 何雪姣,王俏.支氣管鏡下無水酒精注射治療肺癌并氣道梗阻的護理[J].護士進修雜志,2013,28(7):605-606.

[5] 龔華,鐘濤,李春玲,等.布托啡諾復合丙泊酚在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用[J].中國全科醫(yī)學,2008,11(12B):2257.

[6] 吳智龍,張錫林,曾秋紅.芬太尼和咪達唑侖在纖維支氣管鏡檢查中的應用[J].臨床肺科雜志,2007,12(5):451.

[7] Fecci L,Consigli GF.Bronehoscopy in intensive care unit[J].Monaldi Arch Chest Dis,2011,75(1):67-71.

孫鳳英(1975-)，女，江蘇張家港，本科，副主任護師，主要從事內(nèi)科護理管理工作

R473.73,R734.1

B

1002-6975(2015)01-0066-03

2014-06-27)