運用PDCA循環(huán)管理法預防控制高原地區(qū)侵入性操作相關性感染的研究

潘麗杰 孟建斌 周文莉 董穎

(青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧 810000)

?

運用PDCA循環(huán)管理法預防控制高原地區(qū)侵入性操作相關性感染的研究

潘麗杰 孟建斌 周文莉 董穎

(青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧 810000)

目的 運用PDCA管理降低ICU侵入性操作相關感染的發(fā)生。方法 通過基線調查，收集資料，分析存在的原因，制訂預防控制感染的計劃、措施和方案，通過認真實施，檢查各項預防控制措施的執(zhí)行情況及存在的問題，進行整改。結果 通過PDCA管理的實施，ICU醫(yī)院感染、導尿相關泌尿系感染、動靜脈置管相關血流感染、呼吸機相關肺部感染的發(fā)生率逐步下降，起到了良性循環(huán)的效果。結論 PDCA 循環(huán)管理實現了由終末質量控制向環(huán)節(jié)質量控制的轉變，使醫(yī)院感染管理質量呈螺旋式上升,最終實現醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進的總體目標。

PDCA循環(huán)； 高海拔地區(qū)； 重癥監(jiān)護病房； 侵入性插管； 相關性感染

PDCA circle； High altitude area； Intensive care unit； Invasive catheterization；

PDCA循環(huán)方法是美國管理學家戴明先生提出的一種程序化、標準化、科學化的基本管理方法，又稱戴明循環(huán)[1]。即通過計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4 個階段的管理， 運用PDCA循環(huán)管理法在ICU預防控制侵入性操作相關感染。通過摸底調查，對ICU患者感染危險因素的甄別，制訂相應的預防控制措施，并對ICU工作人員進行培訓，通過臨床應用實施和過程監(jiān)測，不斷進行總結，進一步完善預防控制措施及培訓，使感染控制工作持續(xù)進行改進，形成良好的循環(huán)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009～2013年在我院ICU住院患者中進行過導尿、中心靜脈置管、使用呼吸機的患者作為監(jiān)測對象，監(jiān)測由進行侵襲性操作引起的感染，進入監(jiān)測范圍患者共計4 638例，年齡1～96歲，平均入住ICU時間2.97 d，使用呼吸機日數5 864 d，使用留置導尿日數15 638 d，使用中心靜脈置管日數5 209 d。

1.2 實施方法 (1)對2009年1～12月我院ICU住院患者侵襲性操作引起的感染基線調查。由院感科與ICU聯合成立管理控制小組，收集資料、分析存在的原因，以循證醫(yī)學為依據，學習各項操作技術的新進展，有針對性地制訂ICU醫(yī)院感染目標性監(jiān)測方案及預防控制感染計劃和措施，并進行員工培訓；(2)2010～2013年開展PDCA循環(huán)管理法，每季度為一個PDCA小循環(huán)，每年為一個大循環(huán)周期。在實施過程中，每天進行床旁監(jiān)測，在監(jiān)測中，檢查各項預防控制措施的執(zhí)行情況及存在的問題，發(fā)現問題，及時整改。每季度對監(jiān)測結果、存在的問題、整改情況進行總結反饋，總結上一個階段取得的成績,鞏固已取得的成果，提出需要改進的內容和方法，再由質量控制小組制訂整改措施或新的方案，并應用到下一個 PDCA 循環(huán)中去,從而實現持續(xù)改進的效果。

1.3診斷標準 導管相關性血流感染、呼吸機相關性肺炎、留置導尿相關泌尿系感染診斷標準：依據衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染診斷標準》[2]。結合有關導管相關性血流感染的診斷依據，如發(fā)熱(體溫>38.5 ℃)、寒顫和(或)低血壓，血培養(yǎng)至少可獲得1個陽性的結果；導管端經半定量培養(yǎng)≥15個菌落/導管段，或定量培養(yǎng)≥103個菌落/導管段，并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌，無其他明確的感染源[3]。患者應用機械通氣時間大于48 h或撤機48 h內出現發(fā)熱、氣道深部膿性分泌物、肺部濕啰音；WBC總數升高和嗜中性粒細胞比例升高；影象學顯示肺部新的炎性浸潤性病變和下呼吸道分泌物培養(yǎng)2次，分離到新的相同的細菌[4]。尿常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)和菌落計數，尿常規(guī)白細胞> 5個/HP、尿細菌菌落計數>10/ml定義為陽性，并進行細菌學分類。如第1次細菌培養(yǎng)陽性，下次仍為同一種細菌者則不計在內，兩次培養(yǎng)細菌不一致者則算2次感染[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用PSSP 13.0軟件，結果以率表達，應用趨勢檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2009～2013年侵襲性操作相關醫(yī)院感染發(fā)生情況 見表1。

表1 2009～2013年侵襲性操作相關醫(yī)院感染發(fā)生率

3 討論

3.1 ICU易感因素 重癥監(jiān)護(ICU)患者常以多臟器功能障礙、免疫功能低下、生活不能自理、經歷了重大手術或有長期廣譜抗菌藥物使用史，病情復雜多變，多帶有介入性留置導管，往往受感染高風險因素的影響。侵入性操作為致病菌提供了入路。有報道[6]，ICU中心靜脈置管者較未置管者血流感染發(fā)生率高出20～30倍。留置尿管的時間越長，進入膀胱的細菌就越多，引起泌尿道感染的機會就越大。術后留置尿管>4 d，尿培養(yǎng)陽性率為94.4%[7]。另外，危重病人(包括有嚴重感染)較密集、監(jiān)護儀器與各種治療的設備密集、醫(yī)護人員及有關人員較多，操作多，人員流動多，以及空間相對狹小等，都可能造成交叉感染的發(fā)生。

3.2 高原環(huán)境、氣道黏液纖毛系統(tǒng)與感染的關系 人工氣道建立后破壞了第一道生理防線，氣體直接由呼吸道進入肺部。氣道黏液纖毛清除功能(MCC)是呼吸系統(tǒng)重要的防御機制之一，正常的MCC不僅要求有黏液具有最佳的黏彈性和厚度，而且要求有足夠數量結構完整的纖毛。纖毛運動(CBF)受表面黏液的黏度、溫度、濕度、酸堿度及呼吸頻率等影響[8]。海拔1 500 m是產生缺氧的起始高度。高海拔環(huán)境暴露因素有低氧、低氣壓、高寒、高蒸發(fā)等特點[9]。而冷空氣、干燥等理化因素，能使氣道黏液分泌與纖毛運動異常，導致黏液運動速率和黏液清除速率顯著下降，出現氣道黏液淤積，使氣道感染風險大大增加，進而加重對黏液纖毛清除系統(tǒng)的破壞，而黏液的進一步淤積，加重氣道狹窄，使氣道炎癥反復發(fā)作，同時也使醫(yī)院感染控制工作面臨著巨大的問題和挑戰(zhàn)。

3.3 有針對性地制訂目標性干預措施 建立規(guī)范的操作流程和感染預防措施，加強醫(yī)院感染管理，尤其是對侵入性插管相關性感染的預防和控制管理，是有效減少院內感染發(fā)生的重要舉措。

3.4 PDCA循環(huán)在預防和控制院內感染的作用 實施PDCA 循環(huán)管理，體現了“預防為主”的方針,實現了由終末質量控制向環(huán)節(jié)質量控制的轉變， 將結果控制轉變成過程控制，使醫(yī)院感染管理質量呈螺旋式上升,最終實現醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進的總體目標。

[1] 徐潤琳,徐巍.PDCA 循環(huán)圈在醫(yī)院感染管理中的實際應用[J].現代預防醫(yī)學，2008,35(3):486-487.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標準(試行)[S].2001.

[3] 同俏靜，莊一渝，王文元.ICU導管相關性血流感染危險因素分析及對策[J].中華護理雜志，2008,43(2)：177-179.

[4] 蒲丹， 張衛(wèi)東， 譚成，等.ICU呼吸機相關性肺炎141例調查分析[J/CD].中華肺部疾病雜志電子版，2011，4(6)：467-470.

[5] 趙文彩，王蕊梅.苯扎氯銨溶液膀胱沖洗對留置導尿相關泌尿系感染發(fā)生率的影響[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40(8)：1023-1025.

[6] 徐秀華，吳安華，易霞云，等.臨床醫(yī)院感染學[M].長沙：湖南科學技術出版社，2005：360-364.

[7] 鄒紅玲，王金龍，張玲玲，等.宮頸癌根治術后留置導尿管相關泌尿系感染分析[J].中國感染控制雜志，2003，2(3)：195-196.

[8] 馮宇，李慶云，劉嘉琳，等.氣道纖毛功能及相關呼吸系統(tǒng)疾病研究進展[J].國際呼吸雜志，2010，30(15):956-960.

[9] 張匹范,張德海,劉惠萍，等.高海拔地區(qū)急性呼吸窘迫綜合征和器官動能障礙綜合征診斷標準的研究[J].中國危重病急救醫(yī)學，2003,15(3):174-179.

潘麗杰(1971-)，女，遼寧，本科，副主任護師，院感科科長，從事醫(yī)院感染管理及危重癥護理管理工作

R471

C

1002-6975(2015)01-0026-02

2014-07-14)

Related infection