經口氣管插管患者口腔護理頻次的研究

盧玉林 李莉 郭鳳麗 殷婕 楊艷 秦亞輝

(昆明醫科大學第三附屬醫院 云南省腫瘤醫院姑息醫學科，云南 昆明 650118)

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經口氣管插管患者口腔護理頻次的研究

盧玉林 李莉 郭鳳麗 殷婕 楊艷 秦亞輝

(昆明醫科大學第三附屬醫院 云南省腫瘤醫院姑息醫學科，云南 昆明 650118)

目的 探討經口氣管插管行機械通氣患者口腔護理的合理頻次。方法 將經口氣管插管行機械通氣患者60例隨機分為A、B兩組，每組30例，應用牙刷刷牙后， A組患者用生理鹽水進行口腔護理，B組患者用0.12%醋酸氯己定進行口腔護理，分別采集兩組患者口腔護理前、口腔護理后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h口咽部標本進行細菌計數。結果 B組患者口咽部菌落數明顯較A組患者少(P=0.000)；但機械通氣2 h后，細菌總數和口腔護理前比較差異無統計學意義(P=0.262)。A組患者機械通氣4 h、6 h、8 h后細菌較操作前差異有統計學意義(P>0.05)。結論 用0.12%的醋酸氯己定口腔護理，能夠顯著降低經口氣管插管患者口咽部細菌黏附的數量，A組患者口腔護理后細菌生長速度快于B組；口腔護理后2 h，患者口咽部細菌總數就達到操作前水平，間隔越短時間進行口腔護理，越有利于控制口咽部的細菌數。

口腔護理； 氣管插管； 頻率

呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)為實施人工機械通氣(Mechanical ventilation，MV)治療48 h以上，或原有肺部感染行MV治療48 h以上新發、并經病原學證實的一種醫源性肺部感染[1]。VAP是患者病死率增高的獨立危險因素，粗病死亡率達到30%～70%[2]。國外研究表明[3]，針對VAP集束化干預手段主要有：非必要的氣管插管、運用含酒精性的手衛生設施、醫護人員的VAP相關教育、適當的鎮靜管理、運用醋酸氯己定的口腔護理、使患者處于頭高位等；口腔衛生狀況的好壞與VAP的發生有直接的關系[3]，經過不同的口腔護理方法及護理液的使用，可降低VAP的發病率。目前，對經口氣管插管患者的口腔護理頻次的研究爭論較多，大部分醫院每天進行2～3次口腔護理，沒有科學的依據。本研究旨在探討經口氣管插管患者最佳的口腔護理頻次。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月-2013年4月在我院ICU中經口氣管插管的患者60例，隨機分為A、B兩組。病例入選標準：經口氣管插管行機械通氣的重癥患者；機械通氣時間>48 h；年齡>18歲；與上一次口腔護理間隔時間>8 h。病例排除標準：插管行機械通氣前有口腔疾患或感染的患者；氣管插管后48 h內死亡的患者，氣管插管前已存在肺部感染情況的患者。兩組患者間各因素差異無統計學意義。見表1。

兩組患者一般資料比較P>0.05。

1.2 方法

1.2.1 護士培訓 以2008年美國重癥護理協會預防VAP循證護理實踐指南為培訓標準，全面對操作護士進行預防VAP的循證護理培訓，包括VAP的定義、病因學、流行病學、預防策略等相關知識，以及經口氣管插管患者正確的口腔護理方法。

1.2.2 口腔護理方法 每次操作均由兩名護士一起完成。在操作前將氣管導管的氣囊注氣，測量氣囊壓大于4.67 kPa(35 mmHg)，記錄氣管插管的深度，充分吸凈口腔內分泌物。一名護士固定氣管導管，撕開固定膠帶，將氣管導管移至一側口角，另一名護士采用兒童牙刷，A組患者用生理鹽水，B組患者用0.12%醋酸氯己定進行刷牙，具體刷牙時必須刷到牙齒每個面，各部位重復刷10次，總刷牙時間不低于3 min。刷牙過程中注意保護氣管導管，根據刷牙位置調整導管位置。刷牙后運用注射器再次抽吸口腔護理溶液對患者口腔進行沖洗，盡量讓沖洗液在口腔停留30 s以上，并用吸引器吸引干凈。口腔護理結束后，妥善固定氣管導管，再次調整氣囊壓，使氣囊壓力在2.45～2.94 kPa(25～30 cmH2O)。

1.2.3 樣本采集 在口腔護理前、口腔護理后30 min、2 h、4 h、6 h、8 h各采集1次口咽部標本，采集時統一用前端直徑為4 mm的棉拭子在患者上腭中點旋轉1周。避免棉拭子接觸采集部位以外的任何部位。每例患者的采集人員固定，避免手法誤差。

1.2.4 檢驗方法 采用咽拭子標本采集管，標本采集后30 min內送檢，除運用醋酸氯己定口腔護理后的一次采集采用2 mL生理鹽水稀釋外，其余標本均采用4 mL生理鹽水稀釋。漩渦震蕩混勻器震蕩1 min，用1 μL定量接種環轉種至9 cm直徑5%羊血瓊脂平板，每次種平板時分四區劃線，每區20個來回，每次均交界充分將標本鋪平。將平板置于35 ℃ 恒溫CO2孵育箱內(CO2濃度為5%)，培養48 h后，檢查計算菌落數(cfu/μL)。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析,計量資料用(均數±標準差)表示，計數資料采用χ2檢驗，對細菌培養結果先取對數值后再進行方差分析、LSD檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者口咽部標本細菌數量的比較 見表2。

表2 兩組患者口咽部標本細菌數量的比較 ±s) cfu

注： A組：①比較②：P>0.05；①比較④、⑤、⑥：P<0.05；②比較③：P>0.05； ②比較④、⑤、⑥：P<0.05。

B組：①比較②：P<0.05；①比較③、④、⑤、⑥：P>0.05；②比較③、④、⑤、⑥：P<0.05。

表2顯示，生理鹽水口腔護理對減少經口氣管插管患者口咽部的細菌定植數量的比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；在抑制細菌生長方面，口腔護理前與口腔護理后4 h、6 h、8 h組差異均有統計學意義，說明口咽部的細菌繁殖超過氣管插管前水平，生理鹽水不能抑制細菌生長，醋酸氯己定口腔護理對減少經口氣管插管患者口咽部的細菌定值數量的比較，差異有統計學意義，說明氯己定可以顯著降低口咽部細菌數量，但口腔護理后2 h、4 h、6 h、8 h與操作前細菌數量對比，差異無統計學意義(P> 0.05)，說明口咽部細菌數量已經恢復至操作前水平，醋酸氯己定無持久抑菌作用。同時，A、B兩組在口腔護理后2 h、4 h菌落數，差異有統計學意義(P< 0.05)，說明醋酸氯己定雖然不能抑制細菌的生長，但細菌生長速度B組較A組慢。

3 討論

3.1 經口氣管插管患者口腔護理的重要性 VAP的發病機制與多種因素有關，除患者的防御功能發生障礙，自身防御機制遭到破壞等原因外，大多數VAP的發生與病原菌侵入和定植到呼吸道密切相關。重癥患者因受基礎疾病的影響，缺乏正常的口腔攝入、體液失衡、機械通氣過程中各類藥物的使用、經口氣管插管等，使口腔處于開放的狀態，這些都將導致口腔黏膜失去正常的生理功能，唾液分泌減少，發生口干癥[4]。口干癥極易導致口腔黏膜炎以及革蘭氏陰性菌的定植，并且還可導致牙菌斑的生成，以及唾液中的免疫球蛋白A和乳鐵蛋白的減少[4]。唾液中的免疫球蛋白A可以殺滅呼吸道的致病菌，而乳鐵蛋白則可以殺滅包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌以及嗜血桿菌等眾多病原菌[4]。人工氣道的建立，可以損害呼吸系統的正常防疫功能，含有大量細菌的口咽部分泌物順延吸氣流沿氣管插管進入到下呼吸道引起VAP。Eom JS等[5]研究表明，運用包括口腔護理在內的VAP的集束化管理，可以使VAP的發病率從每1 000 個機械通氣日平均4.08例的發病率下降至1.16例。因此，良好的口腔衛生是預防VAP的重要措施。

3.2 口腔護理溶液及方法的選擇 醋酸氯己定是一種廣譜抗菌藥液，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌及一些親脂病毒均有抑制及殺滅作用，局部刺激及過敏反應都很少見[6]。Cutler LR等[7]的研究表明，1%的醋酸氯己定可以將528名機械通氣超過48 h的患者每1 000 個機械通氣日平均13.6例的發病率下降至6.9例。筆者之前的研究顯示，醋酸氯己定可以顯著降低經口氣管插管患者的口咽部細菌總數，并且可以減少革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陰性雙球菌的數量，抑制革蘭氏陰性桿菌生長[8]。

目前，牙刷已經常運用于經口氣管插管患者的口腔護理中。何茹等[9]的研究表明，刷牙式口腔護理結合氯己定擦拭，可增加口腔護理效果，有利于降低外科手術后機械通氣患者早期VAP的發生率。但也有研究報道，經口氣管插管行機械通氣的危重患者，刷牙并不能顯著地降低VAP的發病率[10]。本研究運用刷牙結合醋酸氯己定沖洗為經口氣管插管患者進行口腔護理，結果顯示其可以顯著降低口咽部的細菌數量。

3.3 口腔護理的合理頻次 經口氣管插管機械通氣患者一般采取的口腔護理頻次多為每天2～3次。Garcia R等[11]的研究顯示，為經口氣管插管的危重患者進行深部吸引每6 h一次，口腔護理每4 h一次、刷牙每天2次，可以將VAP的發病率從每1 000 個機械通氣天數平均12.0例的發病率下降至8.0例。本研究的結果提示，每2 h就應該對該類患者進行一次口腔護理，但實際工作中，因護士工作量較大，執行較為困難。故在臨床工作中，間隔越短時間進行口腔護理，越有利于控制口咽部的細菌總量。

[1] Munro CL,Grap MJ,Elswick RK Jt,et al.Oral health status and development of ventilator-associated pneumonia:a descriptive study[J].Am J Crit Care,2006,15(5):453-460.

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[4] Munro CL,Grap MJ,Elswick RK Jt,et al.Oral health status and development of ventilator-associated pneumonia:a descriptive study[J].Am J Crit Care,2006,15(5):453-460.

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Study for the oral care frequency for patients with orotracheal intubation

Lu Yulin, Li Li, Guo Fengli,Yin Jie,Yang Yan,Qin Yahui

(DepartmentPalliativeMedicine,TheThirdAffiliatedTumorHospitalofKunmingMedicalUniversity,Kunming650118 )

Objective To study the oral care frequency for patients with orotracheal intubation. Method 60 patients with orotracheal intubation undergoing mechanical ventilation were randomly divided into two groups (n=30), Group A as control group gargled Sodium Chloride, group B gargled with 0.12% Chlorhexidine gluconate, which all adopted brushing the teeth. The oropharyngeal specimens was collected 30 min, 2 hours, 4 hours, 6 hours and 8 hours after and before oral care, and then counted bacteria colonies. Result Colony count for patients in group B was significant difference compared with patients in group A(P=0.000). Colony count of 2 hours after care had not significant difference compared with that before oral care(P=0.262).Colony count in 4 hours, 6 hours, 8 hours after oral care in group A was significant difference compared with that in group B(P>0.05). Conclusion 0.12% Chlorhexidine gluconate are effective to decrease oropharyngeal bacterial colonization for patients with orotracheal intubation, bacterial growth rate of Sodium Chloride group is greater than that Chlorhexidine gluconate group. Colony count of 2 hours after oral care is the same as before, It's recommended that the shorter frequency of oral care can help to control the Colony count of the oropharyngeal bacteria.

Oral care nursing； Intubation； Intratracheal； Frequency

云南省教育廳科學研究基金項目(編號：2011Y190)

盧玉林(1977-)，女，碩士，主管護師，護士長，研究方向：危急重癥監護，姑息護理

秦亞輝,E-mail:qinyahuill@163.com

R472.9,R473.73

A

1002-6975(2015)01-0007-03

2014-08-08)