人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療

張 琪，張 曦

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210046;2.常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州213003)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是骨科常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科大手術(shù)。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后如不采取預(yù)防措施，深靜脈血栓的發(fā)病率高達(dá)40%～60%［1］。因人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并血管內(nèi)皮的損傷較大，術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率增加，血栓脫落時(shí)可引起肺栓塞(PE)，即使接受抗凝治療，仍有6%的患者出現(xiàn)血栓再發(fā)，在肺栓塞確診后的1個(gè)月內(nèi)，病死率高達(dá)12%［2］，嚴(yán)重危害人們的健康和生命安全。因此，下肢深靜脈血栓的防治受到越來(lái)越多的關(guān)注。

1 深靜脈血栓的預(yù)防

1.1 一般預(yù)防措施 莫琴等［3］對(duì)392例下肢手術(shù)患者進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理，結(jié)果僅4例發(fā)生深靜脈血栓，無(wú)肺栓塞發(fā)生。因此，對(duì)于下肢骨折患者，系統(tǒng)性的護(hù)理和預(yù)防能有效減少深靜脈血栓的發(fā)生。沈慧勇等［4］觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期主動(dòng)規(guī)律功能鍛煉預(yù)防深靜脈血栓形成81例(92髖)，血栓發(fā)生率4.94%，提示早期主動(dòng)規(guī)律功能鍛煉具有明顯預(yù)防深靜脈血栓的效果。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早的開(kāi)始足和趾的主動(dòng)活動(dòng)，多次做深呼吸和咳嗽運(yùn)動(dòng)，建議患者早期下床活動(dòng)是非常有必要和有意義的［5］。陳虎等［6］研究發(fā)現(xiàn)采用硬膜外麻醉能明顯降低人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。

1.2 機(jī)械預(yù)防措施 寧寧等［7］在常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓方法上加用梯度彈力加壓襪，結(jié)果深靜脈血栓的發(fā)生率為20.6%，優(yōu)于未使用梯度彈力加壓襪的對(duì)照組(20.8%)。LEVIN等［8］報(bào)道彈力襪加低分子量肝素組深靜脈血栓發(fā)生率僅為29.9%，其中近端深靜脈血栓發(fā)生率為15.5%和2.1%，與單獨(dú)使用彈力襪組(發(fā)生率為58.7%)比較，綜合治療的效果更佳。梁觀寶等［9］用磁治療帶治療髖膝周圍手術(shù)患者，結(jié)果提示磁治療帶能安全、有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。郝敬鐸等［10］研究發(fā)現(xiàn)，采用下肢間歇加壓充氣裝置可預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，降低血栓發(fā)生率，且安全方便。孫琰等［11］通過(guò)循經(jīng)取穴法預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，得出循經(jīng)取穴按摩法對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成效果顯著。李紅霞等［12］研究發(fā)現(xiàn)，足底泵可有效減少髖臼骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率，并且沒(méi)有任何不良反應(yīng)。

1.3 藥物預(yù)防措施 陳小濤等［13］將150例接受下肢手術(shù)患者分成A組75例應(yīng)用低分子肝素預(yù)防，B組75例術(shù)后5～7 d內(nèi)患側(cè)下肢行深靜脈彩超了解血栓發(fā)生情況。結(jié)果:A組發(fā)生深靜脈血栓為6.67%，B組為26.7%;A組出血量(495±196)mL，B組(472±183)mL，2組均未發(fā)生明顯大出血。表明低分子肝素鈣圍術(shù)期應(yīng)用可安全有效預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成。孫玉霞等［14］對(duì)比觀察低分子肝素和普通肝素治療深靜脈血栓的療效和安全性，發(fā)現(xiàn)低分子肝素和普通肝素治療深靜脈血栓均安全有效。劉越［15］對(duì)比觀察桃紅四物湯加減和低分子肝素鈉預(yù)防性治療腰椎后路手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的療效，結(jié)果顯示，桃紅四物湯不僅能有效預(yù)防腰椎術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，同時(shí)能有效改善血液高凝狀態(tài)，緩解患肢腫脹，減輕臨床癥狀。潘成軒［16］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味聯(lián)合西藥抗凝溶栓治療下肢深靜脈血栓療效肯定。李俊輝等［17］觀察加味桃紅四物湯治療腰椎術(shù)后血液高凝狀態(tài)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)其可有效改善腰椎術(shù)后血液高凝狀態(tài)，降低術(shù)后血漿D-D水平，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。宮振［18］通過(guò)比較分析活血通脈湯、低分子肝素及兩者聯(lián)合應(yīng)用這3種預(yù)防方案的優(yōu)缺點(diǎn)，得出結(jié)論:在療效方面，活血通脈湯組方案總有效率為85%;低分子肝素組為90%;聯(lián)合組方案為95%。可見(jiàn)，中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防高齡髖部手術(shù)患者深靜脈血栓具有很好的臨床療效。

2 深靜脈血栓的治療

2.1 中醫(yī)辨證 張海深等［19］以四妙勇安湯為基本方，在辨證的基礎(chǔ)上加減，寒濕瘀阻型加桃紅四物湯方;脾虛濕阻型加參苓白術(shù)散;氣虛血瘀型加補(bǔ)陽(yáng)還五湯，結(jié)果總有效率達(dá)87.5%。彭建中等［20］認(rèn)為本病的治療應(yīng)以活血通絡(luò)為要，集合舌、脈、癥，審因辨證、分證論治。常見(jiàn)有濕熱瘀滯證、寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證。王朝生等［21］將深靜脈血栓分為脈絡(luò)濕熱型、脈絡(luò)濕瘀型、脾虛濕阻型，通過(guò)以活血通絡(luò)為主的中醫(yī)辨證治療，配合西醫(yī)溶栓、抗凝、去聚、解痙等療法協(xié)同作用，可促進(jìn)血栓的機(jī)化和吸收，縮短病程，提高治愈率。

2.2 溶栓治療 臨床上常用的溶栓藥有鏈激酶和尿激酶，其中以尿激酶最為常用，有文獻(xiàn)報(bào)道其可成功溶解1個(gè)月之久的血栓［22］。武欣等［23］將50例深靜脈血栓患者分別給予國(guó)產(chǎn)重組鏈激酶溶栓和尿激酶溶栓，同時(shí)聯(lián)合抗凝、抗血小板藥治療，結(jié)果國(guó)產(chǎn)重組鏈激酶組溶栓有效率為88%，尿激酶組溶栓有效率為68%，可以看出鏈激酶和尿激酶都是治療深靜脈血栓療效肯定、安全的溶栓藥物，重組鏈激酶的療效明顯優(yōu)于鏈激酶。趙永進(jìn)［24］選擇4種途徑輸注尿激酶，結(jié)果經(jīng)患肢遠(yuǎn)端淺靜脈輸注組治愈好轉(zhuǎn)率為85.7%，足背動(dòng)脈輸注組為83.3%，股動(dòng)脈輸注組為83.3%，上肢靜脈輸注組為66.7%，提示經(jīng)患肢遠(yuǎn)端淺靜脈輸注尿激酶溶栓是治療下肢深靜脈血栓形成的理想給藥途徑。何菊等［25］通過(guò)將患肢抬高15°及加強(qiáng)足背背伸運(yùn)動(dòng)，同時(shí)給予抗血小板聚集類藥物如低分子右旋糖酐500 mL靜脈滴注、低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射(2次/d，連用7 d)以及予2 500 mL液體靜滴(1次/d，連用7 d)，在改善患肢的癥狀、縮短恢復(fù)期等方面有明顯優(yōu)勢(shì)。常征等［26］通過(guò)對(duì)下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者采用中西結(jié)合治療方法，得出中西醫(yī)結(jié)合治療下肢深靜脈血栓綜合征可取得良好的臨床效果。

2.3 手術(shù)治療 一般地說(shuō)，溶栓治療與單純靜脈切開(kāi)取栓術(shù)的效果相仿，但明顯優(yōu)于單純抗凝治療。郭學(xué)利等［27］對(duì)216例手術(shù)取栓的下肢深靜脈血栓患者臨床資料進(jìn)行總結(jié)，其中201例1次取栓成功，另15例再次取栓并行髂靜脈人造血管移植術(shù)。結(jié)果一半以上病例于術(shù)后1～3 d患肢腫脹消退，少數(shù)患者腫脹消退稍慢需5～7 d，僅個(gè)別患者需再次取栓及人造血管移植。全組病例得到隨訪者167例，占77.3%，遠(yuǎn)期療效好。手術(shù)取栓是治療早期下肢深靜脈血栓形成的有效方法，術(shù)中要正確判斷取栓是否成功，要對(duì)髂總靜脈閉塞的處理慎重。WAKEFIELD［28］報(bào)道，雖然下肢深靜脈血栓發(fā)生肺栓塞的概率較高，但致死性肺栓塞僅占0.3%～0.5%，因而JUHAN等［29］認(rèn)為一般無(wú)需常規(guī)放置下腔靜脈濾器。但也有文獻(xiàn)［30］報(bào)道致命性肺栓塞的發(fā)生率可達(dá)到6.2%～23%，而安放下腔靜脈濾器可使深靜脈血栓患者發(fā)生肺栓塞的概率由 60%～70%降低到 0.9%～5%［31］。陸煒等［32］將23例下肢深靜脈血栓形成的病人，先在對(duì)側(cè)股靜脈置入下腔靜脈濾器，然后手術(shù)取栓，術(shù)后采用抗凝、腓腸肌按摩治療，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，無(wú)一病人發(fā)生肺栓塞，13例患者在術(shù)后1～3 d患肢腫脹明顯消退，6例患者腫脹消退稍慢，大約需7～10 d。全組病人得到隨訪17例，占73.9%，遠(yuǎn)期療效較好。郭勁松［33］認(rèn)為，時(shí)間并不是唯一的決定因素，在強(qiáng)有力的抗凝、溶栓藥物面前，超過(guò)10 d的深靜脈血栓手術(shù)治療也可以取得較好的療效。在臨床工作中，手術(shù)取栓都不是單獨(dú)進(jìn)行的，而需要與溶栓、抗凝、去聚等治療相配合，在臨床上以手術(shù)為主的綜合治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。但手術(shù)取栓僅能近期恢復(fù)筋脈瓣膜功能及其通暢度，對(duì)改善其通暢率作用不顯著［34］。目前沒(méi)有足夠的證據(jù)證實(shí)手術(shù)的遠(yuǎn)期療效具有優(yōu)勢(shì)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，深靜脈血栓是骨科術(shù)后的常見(jiàn)病、多發(fā)病，起病急，發(fā)展快，若不采取措施，后果將非常嚴(yán)重，甚至?xí)l(fā)生肺栓塞，導(dǎo)致死亡。目前采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防相結(jié)合的方法是降低骨科大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的有效途徑，若一旦發(fā)生深靜脈血栓，以手術(shù)為主的綜合治療效果較佳。但需注意，藥物溶栓過(guò)程中最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥是大出血，所以在用藥的過(guò)程中，要監(jiān)測(cè)患者的生命體征，定期復(fù)查凝血功能，做好預(yù)防性治療。

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