終末期腎病患者抑郁狀態研究

陳杏浩，張 敏，李思奇，王子昆，陳 雪，張守琳

(1.長春中醫藥大學，長春130117;2.長春中醫藥大學附屬醫院腎病科，長春130021)

終末期腎病(ESRD)是各種慢性腎臟疾病發展的最終結局，血液透析(HD)治療方法的廣泛應用使ESRD患者的生命得以挽救和延續。但血液透析終究是腎臟的一種替代治療，不能完全取代腎臟的功能，不可避免會產生一系列并發癥狀，嚴重影響患者的生活質量。抑郁作為影響維持性血液透析(MHD)患者生活質量的獨立風險因素之一，發病率高，不僅能增加ESRD患者心腦血管疾病和猝死的風險，而且促進自殺行為。本文就ESRD患者抑郁狀態的調查研究，簡述如下。

1 病因病機

目前，關于本病病因，大致有以下3種學說:1)遺傳因素。抑郁患者有家族聚集現象，患者的雙親、同胞、子女中患心境障礙的人數明顯高于普通人。2)神經生物學因素。①神經遞質，多數學者認為，去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經遞質在抑郁的發病機制中起重要作用。②神經內分泌，認為抑郁患者存在下丘腦—垂體—腎上腺軸、下丘腦—垂體—甲狀腺軸、下丘腦—垂體—性腺軸等功能異常。③神經電生理，部分抑郁患者有腦誘發電位和認知電位的異常。④腦影像學，目前主要集中在血流代謝、神經生化、藥理機制、治療、疾病易感性等方面。3)心理社會因素，幾乎所有抑郁患者在首次發病時都可找到明確的心理社會因素。

2 研究現狀

2.1 ESRD中抑郁的識別 抑郁是一種常見的心境障礙，但大部分病人都存在軀體癥狀，如失眠、乏力、食欲減退等表現。這些抑郁的軀體癥狀與尿毒癥患者的臨床表現極其相似，故當抑郁的精神癥狀不典型時，ESRD抑郁的鑒別診斷對于普通臨床醫師難度較大。臨床醫師工作量大，且缺乏專業的技能，無法快速有效地對ESRD患者是否存在抑郁進行一一鑒別。研究［1］表明，貝氏抑郁量表(BDI)和流行病學調查中心抑郁量表(CES-D)，可以有效地評估患者的抑郁狀態。當使用BDI測量ESRD患者抑郁時，如果得分＞16，對比專業精神科醫師的臨床診斷，具有91%的敏感性和86%的特異性。在一般情況下，當患者BDI得分＞16時，可認為其存在抑郁狀態。

2.2 ESRD中抑郁的發病率 在ESRD患者中，由于評估和定義抑郁的方法不同，抑郁發病率的統計結果也不盡相同。國外學者Palmer S等［2］在網絡收集了249份研究樣本，納入55 982例進行Meta分析，抑郁的發病率在1.4%～94.9%，平均發病率為39.4%。其中血液透析樣本共有135個，納入患者36 369例，發病率為38.5%，腹膜透析35個，發病率為37.3%。歐洲納入110個樣本，14 303例患者，發病率為42.3%;美國納入71個樣本，18 596例患者，發病率為43.0%;西太平洋納入31個樣本，13 141例患者，發病率30.0%。國內缺乏相關研究的大樣本及系統回顧分析，據不完全統計，我國ESRD患者抑郁的發病率在40.0%～80.0%［3-5］。

2.3 治療 目前ESRD的治療主要有3種:1)藥物治療，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是新一代的抗抑郁藥物，療效肯定，是抑郁發作的首選藥物。2)電休克治療，是預防和控制患者自殺意念、自殺行為的最積極有效的措施。3)心理治療，適用于輕、中、重度抑郁的恢復期、維持治療期和預防治療期等［16］。有研究者為證明選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI)在血液透析患者的作用效應，選取臨床診斷為抑郁的血液透析患者15例和普通患者15例進行為期8周的試驗，2組患者給予20 mg/d的氟西汀治療。治療結束后，2組患者的抑郁癥狀得到明顯減輕，且血液透析患者組并未出現明顯的不良反應。研究者指出另一個現象，部分ESRD抑郁患者根本沒有意識到抑郁或焦慮癥狀，又或者自覺這些癥狀無需治療，所以糾正患者的認識偏差是讓其接受恰當治療的關鍵。現認知行為療法(CBT)得到廣大臨床醫師的認可。一項研究通過對41例血液透析抑郁患者進行為期12周的團體CBT治療，44例血液透析患者進行標準治療，對比2組數據發現，CBT治療組在BDI得分上顯著降低(P＜0.01)。

3 結語

綜上所述，抑郁在ESRD患者中是普遍存在的，而且與不良預后緊密相關。研究一個精確評估ESRD患者抑郁狀態的量表，并使之納入正規的臨床病情評估中，將會成為指導ESRD患者抑郁狀態治療的關鍵。雖然ESRD患者抑郁的發病機制依然不明確，但與之相關的社會心理及臨床因素正在被逐步研究。抑郁是如何影響ESRD患者預后，還有其背后的作用機制，依然是臨床腎病醫師研究的難題之一。盡管ESRD患者抑郁狀態各方面的研究結果都不明確，但作為臨床醫師，及時發現患者的抑郁改變，并做出相應干預，是提高患者生活質量的關鍵。

［1］GRANT D，ALMOND M K，NEWNHAM A，et al.The Beck Depression Inventory requires modification in scoring before use in a haemodialysis population in the UK［J］.Nephron Clinical Practice，2008，110(1):c33-c38.

［2］PALMER S，VECCHIO M，CRAIG J C，et al.Prevalence of depression in chronic kidney disease:systematic review and meta-analysis of observational studies［J］.Kidney international，2013，84(1):179-191.

［3］ELDER S J，PISONI R L，AKIZAWA T，et al.Sleep quality predicts quality of life and mortality risk in haemodialysis patients:results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)［J］.Nephrology Dialysis Transplantation，2008，23(3):998-1004.

［4］金鑫，劉健，劉加明.血液透析患者的抑郁水平與生活質量分析［J］.現代預防醫學，2012，39(13):3292-3293.

［5］葉力.老年維持性血液透析患者常見并發癥防治與護理［J］.吉林中醫藥，2007，27(1):27-28.

［6］MAURIZIO BOSSOLA.Cognitive function over time in patients on chronic hemodialysis［J］.Kidney Int，2014，85:713-718.