從五臟論治2型糖尿病

史云秋，王 旭

(南京中醫藥大學，南京210029)

糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起。根據國際上通用WHO糖尿病專家委員會提出的分型標準(1999)，其中以胰島素抵抗為主伴胰島素進行性分泌不足到胰島素進行性分泌不足伴胰島素抵抗的稱為2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)［1］。據調查［2］，目前全球約有 2.85億糖尿病患者，到2030年將上升到4.38億，90%以上的為2型糖尿病［3］。中醫學對本病的認識最早，且論述甚詳，屬“消渴”的范疇。消渴之名，首見于《素問·奇病論》，根據病機及癥狀的不同，《黃帝內經》還有消癉，肺消，膈消，消中等名稱的記載。近年來中醫對2型糖尿病的研究不斷深入，發現2型糖尿病的發生、發展與各臟腑的生理功能、病理變化有著密切的聯系，正如《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者，善病消癉。”多數醫家認為本病主要與肺、脾胃、腎關系最為密切，亦與肝、心相關，據此辨證用藥在改善本病癥狀、防治并發癥等方面均取得較好的療效。

1 從肺論治

《醫學心悟，三消》說:“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”。張素清名老中醫在治療上消時，聯系吳氏“治上焦如羽，非輕不舉”的思想，多選用甘淡辛涼之藥，先清其熱，再以甘淡之品補肺、益陰、潤燥。臨床治療選方多以消渴方、玉泉丸或二冬湯為主方加減化裁［4］。劉詩蓉等［5］認為從肺論治消渴宜分為肺氣虛、肺陰虛兩個證型，臨床分別予補肺湯或玉屏風散、生脈散，取得較好療效。

2 從脾(胃)論治

現代2型糖尿病患者多在中年以上起病，發病時并無明顯的“三多一少”(即多飲、多尿、多食及消瘦癥狀［6-7］。第五永長等［8］認為多種致病因素損傷脾胃，導致脾虛、脾不散精病理形成之后會產生諸多臨床疾病。飲食、情志、勞欲等病因直接或間接的損傷脾胃，導致脾失健運，脾不散精，臟腑失于精微滋養，陰虛內燥，煉液成痰，血脈瘀滯;痰瘀阻絡，絡脈閉阻或血溢脈外可引發中風偏癱，此即“脾不散精”，而導致糖尿病及其并發癥的中醫病機。

在臨床上，補益后天脾胃是氣血充盈、五臟六腑得以濡養、治療2型糖尿病的關鍵。謝春紅等［9］認為健脾和胃是該病治療的基本原則，并且應始終貫穿于糖尿病的整個治病過程中。張木森等［10］認為脾氣虛弱，氣機不利致氣、血、水代謝失常，痰、濕、瘀、火互結是糖尿病發生及其并發癥基本病機，認為治療上應以“補益脾氣”為主，并根據脾氣陰陽虛之偏重，加用滋陰生津或溫健中陽之品;在本病傳變之際，出現心、腦及其他部位血管梗死病變時，應及早予養血活血之品;并主張早期投用溫化痰飲或清熱化痰的藥物，以防脾虛濕聚，產生痰飲，切斷傳變并發癥的途徑。高玉芳［11］則把糖尿病從脾胃辨證分為以下3型:1)濕邪困脾，中焦失運證，該型多見于肥胖型糖尿病伴高血壓、高血脂、冠心病、高胰島素血癥，也稱之為代謝綜合征，治以運脾化濕之品;2)脾胃燥熱，脾陰耗傷證，該型多見于胰島素分泌不足，有明顯的“三消”癥狀，治以滋陰清熱之品;3)脾氣虧虛，血瘀阻絡證，該型多見于消渴病日久，致諸多并發癥，治以益氣活血之品。鄒耀武［12］臨床治療脾虛胃熱型消渴病時，在傳統常規降糖藥物的基礎上加用半夏瀉心湯加減，可使2型糖尿病患者的癥狀減輕，平穩降低血糖水平，低血糖反應較少，且安全有效，易于耐受。

3 從腎論治

中醫從腎治療糖尿病自古就有立法方藥，強調治病求本，其本皆在腎之下焦，辨證治療分為腎陰虛，腎陽虛，或者重視氣陰雙補，益脾補腎，皆有很好的療效［13-14］。由于傳統認為，消渴基本病機為陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標。無論上、中、下“三消”定病位于肺、胃、腎，還是分期分型辨證病位在肝、脾、腎，基于腎為一身元陰之根本，久病及腎，故治療消渴病以補腎養陰治法歷來受到重視。南宋醫家陳延之在《小品方》將消渴病分2型:腎之虛冷證治療用方遵張仲景，服八味腎氣丸以溫腎陽;腎之虛熱證其選方用藥亦多為清熱養陰生津之品［15］。

現代名醫張清華根據病情進展，從腎辨證分為3型:1)肝腎氣陰兩虛，濕瘀內阻型，治宜滋補肝腎，益氣活血，方用芪蛭二黃湯(經驗方);2)脾腎陽虛，氣血雙虧型治宜溫腎健脾，益氣活血，方用參芪附黃湯(經驗方);3)陽虛水泛，濁陰上逆，氣血陰陽俱虛型，治宜溫陽利水，調補氣血，治療方劑為濟生腎氣丸加減［16］。謝小強［17］則認為治療應以滋陰補腎、清熱益氣為主，六味地黃丸為中醫補陰藥代表方，具有滋陰補腎的功效，對腎、肝、脾三陰并補，而重在滋補腎陰。臨床應用發現該方可以降低血糖，療效確切。

4 從肝論治

李道本等［18］認為胰島素抵抗、2型糖尿病的發生、發展，肝郁是始動因素，而后致肝郁化火、氣傷津虧、痰濁和瘀血內生而產生消渴各癥。周則衛［19］認為肝氣郁結、肝經實熱、肝血瘀滯很可能是胰島素抵抗的另一致病因素。

關于疏肝解郁治療糖尿病，歷代醫家早有認識。仲景于《傷寒雜病論》中曰:“渴欲飲水不止者，文蛤散主之。”元·朱丹溪《丹溪心法·消渴》中有用順氣散(川楝子、枳殼、赤芍、大黃)治療消渴的記載，可見朱氏對疏肝理氣的重視。

楊遠緒［20］指出調暢氣機是糖尿病的治療大法。王冰梅［21］在臨床工作中將與情志有關的消渴病分為3種類型:1)肝陰不足型:方選芍藥甘草湯加減，以柔肝緩急，養血復陰;2)膽火灼津型:方選小柴胡湯加減，和解少陽，清泄膽熱;3)肝寒氣郁型，方選逍遙散加附子、吳茱萸、肉桂，以理氣暖肝，臨床均取得較好療效。劉詩蓉等［5］從肝論治消渴將其分為肝郁化火證、肝郁血瘀證，分別治以疏肝理氣滋陰，活血化瘀之品。陳洪艷［22］亦認為從肝談中醫消渴是消渴理論的補充與發展，尤其是代謝綜合征、脂肪肝、酒精肝患者，在辨證消渴的同時加疏肝理氣之品，會收到事半功倍的效果。

5 從心論治

心在糖尿病發病過程中亦起到一定的作用，先哲早有定論。《素問·氣厥論》云:“心移寒于腸，肺消。”認為上消的形成:原因責于心，而非肺的原因。《醫宗已任篇·消渴》稱“消之一病，原于心火熾炎。”張子和《儒門事親》謂:“夫身之心火甚于上，為膈膜之消”。

劉河間確立了消渴病的治則為“補腎水之虛而瀉心陰熱之實，除胃腸燥熱之甚，濟人身津液之衰”。這一治則，遂為后世醫家之圭臬，而備為喻嘉言等醫家稱誦。至今，清熱降火仍為治療消渴病的常用之法。劉詩蓉等［5］從心論治消渴將其分為3型:心陰虛證，方可用天王補心丹加減;心血瘀阻證，方用血府逐瘀湯加減;心氣血兩虛證，方用歸脾湯加減，臨床均取得良好療效。

6 結語

中醫治療2型糖尿病是以整體觀念、辨證論治為主，從五臟辨治本病，雖有所側重，但其之間亦可兼見，因而要辨別并治。正如《醫學正旨擇要》消渴篇在病證上雖有上、中、下三焦分證，但又重視臟腑間的相互聯系，具體描述上常常涉及兩個以上臟腑，很少只言一臟一腑，對后世辨證論治該病頗多啟發［23］。

近年來中醫對2型糖尿病的研究不斷深入，中醫藥治療2型糖尿病經驗豐富，無論是在消除癥狀方面，還是改善生化指標方面，都取得了滿意的療效。從五臟論治2型糖尿病是中醫治療糖尿病理論的補充與發展，是值得研究與探索的途徑。今后臨床辨證施治中，要發揮中醫藥的整體性、綜合性優勢，并進一步加強相關性研究，開辟中醫藥防治的新天地。

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