中醫藥辨治狼瘡性腎炎

鄭敏威，汪 衛，鄭紅霞，陶筱娟*

(1.浙江中醫藥大學，杭州310053;2.杭州市紅十字會醫院，杭州310003)

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)常見的臨床表現，也是決定患者的治療方案和判斷預后的重要因素。高達50%的SLE患者在初始發病時即有腎臟損害，而在SLE進展過程中發生狼瘡性腎炎的比例則超過了60%［1］。根據疾病的嚴重程度，10%～30%的狼瘡性腎炎患者會進展為終末期腎臟疾病，需要透析維持生命［2］。因此，狼瘡性腎炎的治療效果嚴重關乎SLE的預后。目前西醫治療狼瘡性腎炎主要是通過糖皮質激素和免疫抑制劑，減少免疫復合物的產生，以達到抗炎、抑制免疫，減輕腎臟病理損傷的目的。隨著狼瘡性腎炎的規范化診治，患者生存率有所提高，但是長期應用激素或免疫抑制劑如環磷酰胺帶來的骨髓抑制、出血性膀胱炎等不良反應仍無法避免［3］。中醫藥在改善狼瘡性腎炎患者自身癥狀、控制疾病活動、提高臨床療效、降低西藥的毒副作用等方面具有一定的優勢，現從現代醫家對狼瘡性腎炎的辨治觀點以及臨床研究方面對近年來中醫藥辨治狼瘡性腎炎的進展綜述如下。

1 現代醫家辨治觀點

1.1 病因病機 中醫學古代醫籍中無“狼瘡性腎炎”一名，但根據其臨床癥狀，本病屬中醫學的“陰陽毒”“蝴蝶丹”“鬼臉瘡”“馬櫻丹”“日曬瘡”“溫毒發斑”［4］以及“虛勞”“水腫”“腰痛”及“痹證”等范疇。現代醫家大多認為狼瘡性腎炎為正虛邪實、虛實錯雜之證。邵朝弟提出狼瘡性腎炎的主要發病原因不外乎內、外兩類，內因主要是由于患者先天稟賦不足，導致諸臟虧虛，其中尤以脾腎虧虛首當其沖，在此基礎上感受熱毒侵襲［5］。歐亞龍認為正虛為狼瘡性腎炎的發病基礎，主要病機在于脾腎虧虛，發病過程中氣陰不足、陰虛內熱尤為多見，而熱毒、血瘀則貫穿本病始終［6］。張鳴鶴根據狼瘡性腎炎的免疫炎癥及血管異常表現與中醫“熱痹”主證相符合，從中西醫結合的角度提出“因炎致病”“炎生熱毒”“因炎生瘀”的觀點，認為狼瘡性腎炎的病因病機為外感或內生熱毒攻注腎臟，腎臟脈絡損傷，脈絡瘀阻，腎失固攝，精微下泄［7］。

1.2 辨證分型治療 宋紹亮將狼瘡性腎炎的基本病機概括為“正氣虧虛、邪毒內伏”，以六味地黃湯合升降散作為治療狼瘡性腎炎的基礎辨病方，在此基礎上進行分型論治，毒熱熾盛證合以犀角地黃湯清熱解毒、活血化瘀;陰虛內熱證易六味地黃湯為知柏地黃湯并合以青蒿鱉甲湯、二至丸滋陰補腎、養陰透邪;脾腎陽虛證合以真武湯及五苓散溫陽健脾、健脾祛濕;氣陰兩虛證合以生脈散及玉屏風散益氣養陰;腎虛不固證合以五子衍宗丸及水陸二仙丹以補腎固精［8］。周仲瑛認為狼瘡性腎炎以肝腎陰虛為根本，熱毒伏營是關鍵，風濕是發病誘因，將狼瘡性腎炎分為瘀熱濕毒、肝腎陰虛、脾腎陽虛、風毒外襲4型，分別予犀角地黃湯涼血散瘀、化濕解毒，自擬狼瘡肝腎方培補肝腎、涼血解毒，自擬狼瘡脾腎方補腎健脾、活血行水，秦艽丸祛風解毒［9］。曹式麗提出腎虛為狼瘡性腎炎發病之基礎，血分熱毒為致病誘因，濕熱瘀血為主要病理因素，辨別證候常見類型為熱毒熾盛型、陰虛內熱型、氣陰兩虛型和脾腎陽虛型，分別選用清瘟敗毒飲、清營湯，知柏地黃丸合青蒿鱉甲湯，參芪地黃湯，濟生腎氣丸、理中湯、實脾飲加減治之［10］。

1.3 分期辨證治療 狼瘡性腎炎病程以病情緩解和急性發作交替為特點，丁櫻根據狼瘡性腎炎的臨床特點及“熱、虛、瘀”的基本病機，提出將狼瘡性腎炎分為活動期和緩解期進行辨證論治，在病變活動期，以“熱”為主，分為熱毒內盛兼血瘀，陰虛內熱兼血瘀，分別予犀角地黃湯加減以清熱解毒、涼血化瘀，知柏地黃湯加減以滋陰降火兼化瘀;在病變緩解期，以“虛”為主，分為氣陰兩虛兼血瘀，脾腎陽虛兼血瘀，分別予四君子湯合六味地黃湯加減以益氣養陰兼化瘀，真武湯加減以溫補脾腎、利水化瘀［11］。楊霓芝指出肝腎陰虛、熱毒瘀血往往同時出現在同一狼瘡性腎炎患者的病程中，但在狼瘡性腎炎活動期，熱毒瘀血往往表現為主要方面，治療以清熱解毒、活血化瘀為法，選用犀角地黃湯為基本方以活血化瘀、清熱解毒;緩解期以肝腎陰虛最為多見，治療以補益肝腎、養陰清熱為法，選用六味地黃丸以養陰清熱［12］。周錦認為狼瘡性腎炎活動期熱毒熾盛，治療以西藥激素及細胞毒藥為主，中藥清熱解毒為輔，方選犀角地黃湯加減;緩解期正虛邪戀，治療以中藥滋陰補腎、養陰益氣為主，選用黃芪、黨參、金櫻子、覆盆子、芡實、何首烏、生地黃、石斛等藥作為主方;恢復期多為氣陰兩虛或陰陽兩虛，治療以扶正為要，方用生脈飲加減養陰益氣、活血通絡［13］。舒慧荃將狼瘡性腎炎急性活動期辨證為熱毒熾盛型，亞急性活動期辨證為陰虛火旺型，在西藥治療的基礎上，前者予五味消毒飲合犀角地黃湯以清熱解毒、涼血化瘀，后者予滋水清肝飲合二至丸以滋陰降火、清熱涼血;臨床緩解期辨證分為氣陰兩虛型、氣虛兼脾腎陽虛型和氣虛兼瘀水互結型，分別予玉屏風散合當歸補血湯益氣養陰、活血化瘀，真武湯合腎氣丸溫補脾腎、化瘀利水，桃紅四物湯合五苓散益氣活血、化瘀利水［14］。溫成平等［15］強調在激素大劑量階段治以清營涼血、滋陰降火之法，方用犀角地黃湯加減;減量階段，治以滋陰清熱、益氣養陰之法，方用二至丸合大補陰丸或杞菊地黃丸等加減;維持量階段，治以益氣養血、健脾溫腎之法，方用真武湯加減。

2 臨床研究進展

2.1 中藥處方臨床研究 臨床學者多通過選用某一固定方，或主方隨證加減來觀察中醫藥治療狼瘡性腎炎的療效。許正錦等［16］選用加味黃芪桂枝五物湯治療激素撤減期狼瘡性腎炎，結果顯示在狼瘡性腎炎激素撤減期聯用加味黃芪桂枝五物湯可以顯著提高狼瘡性腎炎的治愈率，減少復發率。郭文崗等［17］在甲基潑尼松龍沖擊加環磷酰胺沖擊加雷公藤多甙口服基礎上，采用滋陰清熱活血方治療V型狼瘡性腎炎，結果患者總緩解率提高，并可減少西藥的不良反應。夏嘉等［18］自擬養陰清熱、活血利水中藥組方治療狼瘡性腎炎，提示養陰清熱、活血利水中藥組方具有一定的免疫抑制作用，聯合環磷酰胺可以更有效控制蛋白尿，有利于激素快速撤減，減少并發癥的發生。溫偉強等［19］運用益腎化瘀透邪方聯合強的松、環磷酰胺治療狼瘡性腎炎，可以提高狼瘡性腎炎的總有效率，降低狼瘡性腎炎患者的感染率。李明等［20］選用藥對黃芪生地黃配合糖皮質激素治療狼瘡性腎炎，可減少激素的用量及其引起的失眠、潮熱、虛汗、肥胖等不良反應，有利于激素的撤減及病情的穩定。白文漢［21］將治療組37例狼瘡性腎炎患者，在激素加環磷酰胺治療的同時進行中醫辨證，分為熱毒熾盛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛4個證型，以六味地黃丸合青蒿鱉甲湯為主方加減治療，結果發現在西藥基礎上聯用六味地黃丸合青蒿鱉甲湯可以提高狼瘡性腎炎的總有效率，并降低西藥的不良反應發生率。

2.2 中藥制劑臨床研究 陳國文［22］選用雷公藤多甙片治療狼瘡性腎炎，結果顯示雷公藤多甙片聯合小劑量潑尼松能明顯改善狼瘡性腎炎患者的遠期臨床療效。陳香文等［23］在潑尼松及環磷酰胺基礎上聯合白芍總苷治療狼瘡性腎炎，結果提示白芍總苷能夠減少蛋白尿，改善腎功能，提高補體水平，改善狼瘡性腎炎患者的預后。孫忠惠等［24］采用甲潑尼龍聯合黃葵膠囊治療狼瘡性腎炎，結果表明黃葵膠囊能顯著提高狼瘡性腎炎的臨床總有效率，且不良反應少，患者耐受性好。徐建萍等［25］選取狼瘡平顆粒聯合潑尼松口服及環磷酰胺沖擊治療狼瘡性腎炎患者24例，結果發現狼瘡平顆粒可以在確保療效的前提下減少環磷酰胺用量，從而減少環磷酰胺引起的不良反應。周小強等［26］在常規激素及環磷酰胺治療基礎上聯合燈盞花素治療活動性狼瘡性腎炎，結果證明燈盞花素聯合激素和環磷酰胺治療活動性狼瘡性腎炎不僅能提高總有效率，還能顯著降低西藥的毒副作用。

3 小結

近年來，許多現代醫家總結自身多年來治療狼瘡性腎炎的臨床經驗，闡述觀點，不僅使中醫學對狼瘡性腎炎的病因病機、辨證分型、治療方案有了更為廣泛和深入的認識，而且也為臨床研究的開展提供了指導和思路。通過臨床研究，學者們一方面總結前輩的經驗，另一方面探索狼瘡性腎炎新的治療方法，同時運用整體觀和辨證論治的特點，證明了中醫藥在改善狼瘡性腎炎患者自身癥狀、控制疾病活動、提高臨床療效、降低西藥的毒副作用等方面具有一定的優勢。但目前也仍存在著一些問題，主要是文獻局限于醫家個人的經驗介紹和小樣本的短期臨床療效觀察，對于狼瘡性腎炎的中醫辨證分型和療效判定缺乏統一標準，有關中醫藥治療狼瘡性腎炎的藥理學機制研究較少。所以在今后，大樣本量的中、遠期療效研究需更多開展，狼瘡性腎炎的中醫辨證分型和療效判定標準需進一步完善和統一，對于中醫藥治療狼瘡性腎炎的藥理學研究也有待進一步深入。

［1］CHEN X，WEN Z，XU W，et al.Granulin exacerbates lupus nephritis via enhancing macrophage M2b polarization［J］.PLOS One，2013，8(6):e65542.

［2］CHAFIN C B，REILLY C M.MicroRNAs implicated in the immunopathogenesis of lupus nephritis［J］.Clinical＆ Developmental Immunology，2013:430239.

［3］曹津津，梁伍今，馬姝.綜合干預對系統性紅斑狼瘡患者生存質量的影響［J］.長春中醫藥大學學報，2013，29(5):912-913.

［4］周臘梅，陶娟.中醫對系統性紅斑狼瘡皮膚病變的研究［J］.長春中醫藥大學學報，2011，27(6):969-970.

［5］王長江，王小琴，鄒新蓉.邵朝弟治療狼瘡性腎炎經驗［J］.中醫雜志，2013，54(19):1638-1639.

［6］魯振媛，俞闌，岳喜元，等.歐亞龍教授治療狼瘡性腎炎經驗［J］.四川中醫，2012，30(6):8-9.

［7］潘艷麗，張立亭.張鳴鶴教授治療狼瘡性腎炎的經驗介紹［J］.風濕病與關節炎，2012，1(5):53-55.

［8］許冰.宋紹亮教授“伏毒”論治狼瘡性腎炎經驗［J］.云南中醫中藥雜志，2012，33(2):5-6.

［9］蘇克雷，皇玲玲，萬秀賢，等.周仲瑛教授治療狼瘡性腎炎的經驗［J］.時珍國醫國藥，2010，21(7):1784-1785.

［10］黃勇，曹式麗.曹式麗治療狼瘡性腎炎臨床經驗述要［J］.遼寧中醫雜志，2012，39(5):798-799.

［11］劉帆.丁櫻教授治療狼瘡性腎炎經驗介紹［J］.光明中醫，2010，25(3):388-389.

［12］張蕾，楊霓芝.楊霓芝教授治療狼瘡性腎炎經驗［J］.云南中醫中藥雜志，2010，31(2):6-7.

［13］毛俐嬋，周錦.周錦治療狼瘡性腎炎臨床經驗［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2010，11(4):289-290.

［14］易銳，張驍，劉佳.舒惠荃治療狼瘡性腎炎臨床經驗［J］.中醫藥臨床雜志，2012，24(8):703-704.

［15］溫成平，謝志軍，尤曉娟，等.中醫藥對狼瘡腎炎激素不同使用階段的治療策略研究［J］.中華中醫藥學刊，2011(4):680-682.

［16］許正錦，郭宇英，陳進春，等.加味黃芪桂枝五物湯在狼瘡性腎炎激素撤減期的臨床觀察［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2013，14(3):234-236.

［17］郭文崗，包紅梅，王映林.滋腎清熱活血方聯合西藥治療V型狼瘡性腎炎的療效觀察［J］.湖北中醫藥大學學報，2013，15(6):49-50.

［18］夏嘉，蘇曉，江麗紅，等.養陰清熱、活血利水中藥治療狼瘡性腎炎的臨床研究［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2014，15(7):591-593.

［19］溫偉強，黃勝光，譚寧，等.益腎化瘀透邪方治療狼瘡性腎炎臨床療效及對并發感染的影響［J］.中國中醫藥信息雜志，2012，19(7):7-10.

［20］李明，馬晶晶，趙雪麗，等.藥對黃芪生地黃配合糖皮質激素治療狼瘡性腎炎的初步臨床觀察［J］.中國中西醫結合雜志，2014，34(8):956-959.

［21］白文漢.中西醫結合治療狼瘡性腎炎37例［J］.陜西中醫學院學報，2013，36(1):51-53.

［22］陳國文.雷公藤多苷聯合小劑量潑尼松治療狼瘡性腎炎的臨床觀察［J］.中醫藥導報，2012(12):45-46.

［23］陳香文，廖湘平，李惠，等.白芍總苷治療狼瘡性腎炎的療效及對IL-18、IL-6含量的影響［J］.湖南中醫藥大學學報，2013，33(5):90-92，105.

［24］孫忠惠，王愛平，王雪潔.黃葵膠囊聯合甲潑尼龍治療狼瘡性腎炎的療效觀察［J］.中國醫藥指南，2012，10(12):647-648.

［25］徐建萍，李桂英，郭粉娥.狼瘡平顆粒治療狼瘡性腎炎療效觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19(16):1985-1986.

［26］周小強，趙小玲，黃聯繼，等.燈盞花素與激素聯合環磷酰胺治療活動性狼瘡性腎炎的療效觀察［J］.海南醫學，2013，24(5):650-652.